Невынашивание беременности — современный взгляд на. Привычное невынашивание беременности: современный взгляд на старую проблему

Catad_tema Патология беременности - статьи

Актуальные проблемы невынашивания беременности

В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих

Руководство для практических врачей

Москва 2009

Введение
	Физиология репродуктивной системы
	Формирование и функционирование системы мать-плацента-плод
	2.1. Оплодотворение и процессы имплантации и плацентации
	2.2. Формирование плаценты
	2.3. Гормоны плаценты, децидуальной и плодовой оболочек
	2.4. Развитие эмбриона и плода.
	2.5. Особенности стероидогенеза в системе мать-плацента-плод.
	2.6. Адаптационные изменения в организме матери в процессе беременности.
	Эпидемиология невынашивания беременности
	Генетические причины невынашивании беременности
	Эндокринные аспекты невынашивания
	5.1. Неполноценная лютеинова фаза
	5.2. Гиперандрогения и беременность
	5.3. Щитовидная железа и беременность
	5.4. Диабет и беременность
	5.5. Гиперпролактинемия и беременность
	5.6. Сенсибилизация к хорионическому гонадотропину человека как причина привычной потери беременности.
	5 .7. Сенсибилизация к прогестерону у пациенток с привычной потерей беременности.
	Тромбофилические нарушения и привычная потеря беременности
	6.1. Физиология системы гемостаза и методы ее оценки
	6.2. Основные методы диагностики нарушений в системе гемостаза
	6.3. Особенности системы гемостаза при неосложненной беременности
	6.4. Антифосфолипидный синдром
	6.4.1. Особенности системы гемостаза у беременных с АФС
	6.4.2. Тактика подготовки к беременности пациенток с АФС
	6.4.3. Тактика ведения беременности пациенток с АФС
	6.4.4. Катастрофический АФС
	6.5. Наследственные тромбофилии в акушерской практике
	6.6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
	6.7. Коагулопатические нарушения. Кровотечения при беременности (причины, тактика, ведение)
	6.7.1.Отслойка хориона.
	6.7.2. Преждевременная отслойка плаценты во II и III триместрах
	6.7.3.Предлежание ветвистого хориона
	6.7.4. Задержка эмбриона/плода в матке после гибели
	Аллоиммунные механизмы повторных потерь беременности
	7.1. Система HLA и её роль в репродукции человека
	7.2. Роль HLA-G в привычном невынашивании беременности
	7.3. Роль блокирующих анти-отцовских антител в невынашивании беременности
	7.4. Особенности иммунного статуса у пациенток с привычным невынашиванием беременности
	7.5. Методы терапии аллоиммунных нарушений
	Инфекционные аспекты невынашивания беременности
	8.1. Тактика подготовки к беременности и её ведение
	8.2. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности
	8.3. Инфекция вирусом простого герпеса
	8.4. Коксаки-вирусная инфекция
	8.5. Бактериальная инфекция
	8.6. Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза
	8.7. Иммуномодулирующая терапия при привычном невынашивании беременности
	8.8. Тактика ведения беременности у пациенток с инфекционным генезом привычного невынашивания
	Патология матки – как причина невынашивания беременности
	9.1. Пороки развития матки
	9.2. Гениальный инфантилизм
	9.3. Миома матки
	9.4. Внутриматочные синехии
	9.5. Истмико-цервикальная недостаточность
	Отцовские причины невынашивания беременности
	Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности
	Клинические варианты прерывания беременности. Тактика ведения
	Преждевременные роды
	13.1. Роль инфекции в развитии преждевременных родов
	13.2. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
	13.3. Роль истмико-цервикальной недостаточности в преждевременных родах
	13.4. Стимулирующая роль кортикотропин-релизинг гормона в развитии преждевременных родов
	13.5. Многоплодная беременность – риск преждевременных родов
	13.6. Диагностика угрожающих преждевременных родов
	13.7. Тактика ведения и лечения угрожающих преждевременных родов
	13.8. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС)
	13.9. Особенности течения и ведения самопроизвольных преждевременных родов
	13.10. Тактика ведения преждевременных родов
	13.11. Профилактика преждевременных родов
	Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Литература

Введение

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки 28 недель – 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране планируется переход на номенклатуру ВОЗ в ближайшее время.

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей.

Многие исследователи полагают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др.

Привычный выкидыш (невынашивание) – самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.

В ряде стран привычным выкидышем считают 3 и более самопроизвольных прерываний, но обследование для выявления причин прерывания беременности, рекомендуют проводить после 2-х прерываний. Частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2% до 5% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%.

Привычное невынашивание – полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно – патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, антифосфолипидный синдром и др. аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее, у супругов с привычным невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляет 2,4%.

Причины спорадического прерывания беременности и привычного невынашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выраженная, чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привычной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары вне беременности.

Проблему привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности.

Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беременности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.

Преждевременные роды – один из самых важных вопросов этой проблемы, так как они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.

По данным B. Guyer et al. (1995), в США недоношенность и ее осложнения являются основной причиной смертности плодов и новорожденных без аномалий развития и составляют 70% от общей перинатальной смертности. Отдаленные последствия недоношенности: нарушения психомоторного развития, слепота, глухота, хронические заболевания легких, церебральные параличи и т.д. – хорошо известны. По данным M. Hack et al. (1994), дети, рожденные массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г. И даже если период новорожденности проходит без осложнений, то в школьные годы у большинства этих детей есть проблемы. За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате чего значительно снижена младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а, напротив, увеличивается, особенно в развитых странах.

По данным K. Damus (2000), в США за последние 10 лет частота преждевременных родов увеличилась с 10% до 11,5%, и это обусловлено увеличением числа многоплодных беременностей после программ ЭКО и других методов стимуляции овуляции, а также более широким распространением вредных привычек (табак, наркотики, алкоголь).

Проблема преждевременных родов имеет психосоциальный аспект, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие ребенка, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что, в конечном итоге, приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, и часто к отказу от последующей беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

Огромное социальное значение приобретает проблема преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей. По данным A. Antsaklis (2008) стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным составляет 16,9 биллионов долларов – 33 200 $ на одного недоношенного ребенка. По данным J. Rogowski (2000) средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г – более 150 000 долларов США и только 44% из них выживают. При массе ребенка 1251-1500 г – средняя стоимость выхаживания приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость 97%. Но нет данных о немедицинской стоимости содержания этих детей для семьи и общества в целом (Bernstein P., 2000).

По-видимому, решение проблем недоношенного ребенка, как в медицинском, так и в социальном плане, лежит в проблеме профилактики преждевременных родов. Это не простая проблема, и попыток развития таких программ в мире сделано множество (Papiernik E., 1984), но, к сожалению, остается в силе высказывание N.Eastmen’a, сделанное еще в 1947 г: «Только когда факторы, лежащие в основе недоношенности, будут полностью понятны, могут быть сделаны попытки их предотвратить».

В последние годы стали понятны многие причины преждевременных родов и механизмы их развития, и это вселяет определенные надежды.

Преждевременные роды – это не просто роды не в срок, это роды у больной матери, больным ребенком.

В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне беременности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности.

В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генетических нарушений в прерывании беременности.

Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбофилическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипидному синдрому, сенсибилизации к хорионическому гонадотропину. Много внимания уделено проблеме преждевременных родов, тактике их ведения и профилактике.

В книге представлены данные литературы последних лет, собственные наблюдения авторов, результаты работы коллективов отделения терапии и профилактики невынашивания беременности и лаборатории иммунологии, работающих в настоящее время и ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций.

В книге использованы материалы, полученные в совместных исследованиях с Е.М.Демидовой, Л.Е.Мурашко, С.И.Слепцовой, С.Ф.Иловайской, Л.П.Зацепиной, А.А.Агаджановой, З.С.Ходжаевой, П.А.Кирющенковым, О.К.Петуховой, А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой, И.А.Стадник, Т.И.Шубиной. Бывших аспирантов и докторантов отделения: В.Н. Мошиным, В.Бернат, Н.М.Мамедалиевой, А.Т.Раисовой, Р.И.Чен, Е.Куликовой, М. Расуловой, А.С.Кидралиевой, Т.В.Ходаревой, Н.Б.Крамарской, Н.Карибаевой, Ж.З.Баллыевой, Н.В.Хачапуридзе, Л.Г.Дадальян, Р.Скурник, О.В.Рогачевским, А.В.Борисовой, Н.К.Тетруашвили, Н.В.Тупикиной, Р.Г. Шмаковым, В.В.Гниповой, К.А.Гладковой, Т.Б.Ионанидзе, Я.Шахгюлян, С.Ю.Бакланова.

В течение многих лет мы ведем клиническую и научную работу в тесном сотрудничестве с другими лабораториями Центра и всеми клиническими отделениями Центра. В этой книге отражены результаты совместных исследований. Авторы приносят глубокую благодарность этим коллективам за постоянную помощь в научной и клинической работе и надеются, что настоящая монография будет полезна врачам акушерам–гинекологам в их практической работе и с благодарностью примут все замечания.

Особую благодарность приносим Борисовой О.С. за техническую помощь при подготовке книги.

ДИНАМИКА САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ АБОРТОВ В РОССИИ.% ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА АБОРТОВ

Привычный выкидыш

Преждевременные роды

Причины прерывания беременности в I триместре.

Генетические аномалии

Аномалии развития матки

Данные УЗИ при ИЦН

Серкляж (метод Широдкара)

Показания к снятию швов

Пессарий (кольцо Мейера)

Недостаточность лютеиновой фазы

Хронический эндометрит

Антифосфолипидный синдром

определение

Классификация по клиническим проявлениям

Клиника угрожающего аборта

Клиника начавшегося аборта

Клиника неполного аборта

Клиника полного аборта

Что не делать при угрожающем аборте.

Показания для госпитализации в круглосуточный стационар.

Что нужно делать при угрожающем аборте.

Неразвивающаяся(замершая беременность)

Признаки нарушенного развития плодного яйца.

Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона

Алгоритм действий врача акушера-гинеколога при угрожающем аборте

Хирургические методы прерывания беременности

Кюретаж (выскабливание полости матки)

Терапевтические методы прерывания беременности

ЛЕКЦИЯ 15

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Определение переношенной беременности.

Диагностика.

Акушерская тактика.

Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

I триместре бе ременности:

хромосомные аномалии эмбриона;

недостаточность гормональной функции яичников беременной;

гиперандрогения у беременной;

гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

сахарный диабет;

гипо- и гипертиреоз;

острый вирусный гепатит;

гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

плацентарная недостаточность;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

антифосфолипидный синдром;

соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

• аномалии расположения плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

многоводие и/или многоплодие;

неправильное положение плода;

разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

генитальной инфекции;

аномалий развития матки и миомы матки;

сахарного диабета;

• профессиональных вредностей;

  иммунологических нарушений;

  любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Терминология и классификация

Прерывание беременности в сроке первых 28 недель называется абортом или выкидышем, но, если родившийся ребенок в сроке беременности от 22 до 28 недель весит от 500,0 до 999,0 граммов и прожил более 168 часов (7 суток), то он подлежит регистрации в органах ЗАГСа как новорожденный. В этих случаях выкидыш переводится в разряд ранних преждевременных родов.

По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения).

По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние - до 12 недель и поздние - после 12 до 28 недель.

По клиническому течению различают:

Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ - гипертонус мышцы матки.

Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт.

Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальныи канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности.

Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт).

Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер).

Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР - чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации).

Врачебная тактика - инструментальное удаление плодного яйца.

Обследование женщин с невынашиванием

Успех профилактики и лечения невынашивания зависит от умения, возможности и настойчивости врача выявить причины невынашивания беременности. Обследование целесообразно проводить вне беременности, на этапе планирования и во время беременности.

Обследование перед планированием беременности:

Осмотры специалистов:

акушера-гинеколога;

терапевта;

иммунолога;

андролога - уролога;

психотерапевта;

генетика (при привычном невынашивании).

На этом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:

Тщательный сбор анамнеза с уточнением характера перенесенных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции; наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

Изучение менструальной функции (менархе, цикличность, длительность, болезненность месячных).

Изучение детородной функции - уточняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления беременности. Оценивается характер всех предшествующих беременностей и родов. При прерывании беременности в прошлом - особенности клинического течения (кровотечение, боли, схватки, повышение температуры).

Общий осмотр: обращают внимание на рост и вес, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизм. Обязателен осмотр молочных желез (хорошо выступающий эректильный сосок указывает на нормальную гормональную функцию яичников).

Гинекологическое обследование: оценка влагалищной части шейки матки, наличие разрывов, деформаций. Характер шеечной слизи и ее количество с учетом дня менструального цикла. Размеры, форма, консистенция, положение и подвижность матки, соотношение длины тела матки к длине шейки матки. Размеры яичников, подвижность, чувствительность, наличие спаек.

Гистеросальпингография проводится для исключения ИЦН и пороков развития матки.

УЗИ гениталий следует проводить на 5-7, 9-14 и 21-й день менструального цикла.

Целесообразно проведение тестов функциональной диагностики: (кольпоцитология, базальная температура, симптом зрачка, симптом папоротника), исследование гормонов крови (в зависимости от фазы менструального цикла - на 5 день цикла определяют ФСГ, ЛГ, пролактин; на 12 день эстрадиол, ФСГ, ЛГ; на 21 день прогестерон) и анализ мочи на 17-кетостероиды в суточной моче для исключения гиперандрогении.

Для исключения антифосфолипидного синдрома исследуется гемостазиограмма + антитела к хорионическому гонадотропину и волчаночному антигену.

Для исключения инфекционного фактора невынашивания проводится бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, вирусологическое обследование и обследование на трансплацентарные инфекции (токсоплазма, трепонема, листерия, вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, кори), оценка иммунного статуса.

Обследование во время беременности:

УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.

Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.

Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.

Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.

Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.

КТГ плода.

Допплерометрия с 16 недель беременности.

Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.

Плацентарные гормоны:

Прогестерон. Биосинтез осуществляется из холестерина материнской крови и в начале беременности сосредоточен в желтом теле, а с 10 недельного срока беременности целиком переходит в плаценту, где образуется в синцитии трофобласта. Прогестерон является основой для синтеза других стероидных гомонов: коргикостероидов, эстрогенов, андрогенов. Содержание прогестерона в сыворотке крови во время беременности характеризуется постепенным нарастанием и достигает максимума в 37-38 недель. Старение плаценты сопровождается снижением его концентрации.

Хорионический гонадотропин (ХГ) появляется в организме женщины исключительно во время беременности. На его определении основана диагностика беременности. Синтез его в плаценте начинается с момента имплантации на 8-10 день. Уровень его быстро возрастает, достигая максимума к 7 неделям беременности, после чего быстро снижается и держится на невысоком уровне на протяжении оставшегося срока беременности. Исчезает из организма на первой неделе после родов. Уменьшает выделение гонадотропинов гипофизом матери, стимулирует образование прогестерона желтым телом Раннее или позднее появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела - это ранний показатель угрозы прерывания беременности.

Плацентарный лактоген (Пл) вырабатывается на протяжении всей беременности. В сыворотке крови определяется с 5-6 недель, максимальный уровень в 36-37 недель беременности, затем содержание его держится на одном уровне до 39 недель и падает с 40-41 недели в соответствии с начинающимся старением плаценты. Обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. После родов быстро исчезает из крови женщины.

Фетальные гормоны:

Эстриол (Е). Синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. При нормальном развитии беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением ее срока. Быстрое снижение концентрации эстриола в сыворотке крови более чем на 40% от нормы служит наиболее ранним диагностическим признаком нарушений развития плода. Это дает время врачу для проведения лечебных мероприятий.

Алъфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, эмбриональный белок, составляет около 30% плазменных белков плода. Обладает высокой связывающей емкостью белка для стероидных гормонов, в основном для эстрогенов матери. Синтез АФП у плода начинается с 5 недель беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте. В кровь беременных поступает через плаценту. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимально определяется в 32-34 недели, после чего содержание его снижается. Высокая концентрация АФП в сыворотке крови матери отмечается при: пороках развития мозга, желудочно-кишечного тракта, внутриутробной гибели плода, хромосомных болезнях, многоплодной беременности. Низкая концентрация - при гипотрофии плода, неразвивающейся беременности, синдроме Дауна.

9. Тесты функциональной диагностики используются для диагностики прерывания беременности в I триместре.

Цитология влагалищных мазков свидетельствует о насыщенности организма эстрогенами. Кариопикнотический индекс - соотношение клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток. КПИ в I триместре - не более 10 %; во II триместре - 5 %, в III триместре - 3 %. При угрозе прерывания беременности КПИ увеличивается до 20 - 50 %.

Базалъная температура при неосложненном течении беременности равна 37,2 - 37,4°С. При угрозе прерывания беременности снижение базальной температуры до 37°С свидетельствует о недостатке прогестерона.

Симптом зрачка. При неосложненном течении беременности содержание слизи в цервикальном канале минимальное.

При угрозе прерывания беременности появляется выраженный «симптом зрачка».

Лечение невынашивания беременности

Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие мате­ри, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;

сахарный диабет + туберкулез;

гипертоническая болезнь II, III;

пороки сердца с нарушением кровообращения;

эпилепсия с деградацией личности;

тяжелые заболевания крови.

Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:

Постельный покой.

Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.

Спазмолитики (папаверин, но-шпа).

Гормональная терапия.

Профилактика ФПН

Метаболическая терапия.

Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).

а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.

б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).

При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)

а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.

Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:

Постельный режим и психо эмоциональный покой.

Назначение b-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.

Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.

Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ 6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.

Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.

Профилактика гипоксии плода.

Профилактика плацентарной недостаточности.

При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.

Спазмолитики.

Седативные препараты.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.

При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.

При невынашивании на фоне иммуноконфликтной бере менности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.

Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).

Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Диагностика ИЦН:

Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.

При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.

3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.

4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.

Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.

Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:

Срок беременности 22 - 27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.

Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Срок беременности 34- 37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.

Ведение преждевременных родов при дородовом изли тии околоплодных вод:

Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.

Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.

Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:

при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.

Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).

Международная научно-практическая конференция под таким названием состоялась 23 февраля 2007 г. в Киеве. К началу этого мероприятия, генеральным спонсором которого выступила авторитетная фармацевтическая компания «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ», в просторном зале столичного театра оперетты практически не оставалось свободных мест, что свидетельствует о высоком интересе к этой, казалось бы, давно известной и достаточно хорошо изученной медико-социальной проблеме со стороны отечественных акушеров-гинекологов.

И это не удивительно, ведь приняв участие в работе конференции, наши специалисты имели возможность получить от ведущих ученых Украины, Польши и России информацию о наиболее современных научных достижениях в изучении патогенеза привычного невынашивания беременности и подходах к его профилактике. Представляем вниманию читателей обзор докладов, прозвучавших в рамках этого авторитетного форума.

Открыла работу конференции д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Светлана Жук, которая выступила с докладом, посвященным современным взглядам на проблему привычного невынашивания беременности.

– В настоящее время под невынашиванием беременности понимают ее прерывание до развития жизнеспособного плода, то есть в срок до 20-21 нед. На такие более ранние сроки отечественные акушеры-гинекологи перешли совсем недавно, и это означает, что теперь перед нами стоит сложная задача выхаживания большего количества младенцев, появившихся на свет с весом от 500 г. Именно поэтому сегодня как никогда остро стоит вопрос сохранения беременности на ранних сроках (до 12 нед), когда она чаще всего прерывается, а значит – профилактики позднего невынашивания и преждевременных родов. Привычное невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание трех и более беременностей подряд. На сегодняшний день прерывание беременности в сроки до 12 нед рассматривается как ранний самопроизвольный выкидыш; с 13 до 21 нед – как поздний самопроизвольный выкидыш; с 22 до 36 нед – как преждевременные роды. Риск невынашивания последующей беременности напрямую зависит от количества предыдущих выкидышей. Частота невынашивания после первого самопроизвольного аборта составляет 23%, после двух – 29%, после 3 – 55%. К сожалению, частота прерывания беременности в Украине остается достаточно высокой и составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей; при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания. По данным Министерства здравоохранения Украины, в 2006 г. в нашей стране было зарегистрировано 15 573 случая прервавшейся беременности; 92,03% из них произошло в сроки до 12 нед, поэтому ранние сроки беременности сегодня являются предметом пристального внимания акушеров-гинекологов.

Такая высокая частота прерывания беременности в Украине обусловлена неблагоприятными социальными и экологическими факторами, ухудшением здоровья женщин, а также психологическими проблемами, в частности страхом потерять беременность, неготовностью к усыновлению и желанием иметь собственного ребенка.

Как правило, прерывание первой беременности происходит быстро и неуправляемо, и врачи практически не могут на это влиять, потому что в большинстве случаев женщина поступает в акушерский стационар с абортом в ходу или с уже произошедшим абортом. После выписки из стационара женщина с впервые произошедшим выкидышем должна обязательно пройти полноценное комплексное обследование вне беременности на предмет выявления причин невынашивания.

Причины невынашивания беременности чрезвычайно многогранны. К достаточно хорошо изученной группе причин невынашивания беременности относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления которых растет с каждым годом. Внутриутробное инфицирование плода является одной из причин антенатальной, интранатальной и постнатальной гибели плода и обусловливает значительный процент случаев прерывания беременности как на ранних, так и на более поздних сроках. Кроме того, частая причина невынашивания беременности – наличие у плода генетических и хромосомных аномалий. К привычному невынашиванию беременности могут приводить и различные эндокринные проблемы, в частности такие дисгормональные нарушения, как неполноценность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- и гипертиреоз и др. В настоящее время установлена роль в генезе привычного невынашивания аутоиммунных и тромбофилических нарушений, которые зачастую возникают на фоне уже существующей эндокринной, инфекционной, а также экстрагенитальной патологии.

Вместе с тем около 50% случаев причин привычного невынашивания беременности установить не удается (так называемое идиопатическое привычное невынашивание). При обследовании таких женщин получают нормальные результаты, но последующая беременность снова прерывается. Многолетняя кропотливая работа ученых и клиницистов позволила сформулировать иммунную теорию привычного невынашивания беременности. При физиологическом течении беременности, которое, по сути, является результатом нейроэндокринно-иммунного баланса, несмотря на наличие у плода чужеродных для организма матери отцовских антигенов, вследствие сложной перестройки ее иммунная система не распознает их, и, следовательно, отторжение плода не происходит. Согласно современным представлениям, ключевым фактором в этом процессе является так называемый прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ). В случае каких-либо нарушений перестройки иммунной системы матери плод рассматривается организмом как чужеродный, и беременность прерывается.

В настоящее время в Украине все более актуальным становится вопрос профилактики невынашивания беременности у женщин, у которых она наступила на фоне применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Сегодня программы ВРТ стали относительно доступными для граждан нашей страны, действует соответствующая государственная программа. Именно поэтому акушеры-гинекологи должны знать об особенностях течения беременности у пациенток после ВРТ. К этим особенностям относятся:

• высокая частота невынашивания (30-44%);
• ранние сроки развития НЛФ (одна из главных причин невынашивания в I триместре);
• высокая частота преждевременных родов – от 19 до 37%;
• превалирование иммунологических механизмов прерывания беременности;
• длительный стресс;
• характерные изменения коагулограммы с развитием тромбофилических состояний.

Установлена интересная зависимость повышения риска выкидышей от стресса. Длительный или острый стресс приводит к повышению концентрации кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, способствует увеличению содержания в сыворотке крови адренокортикотропного гормона и кортизола. Это способствует снижению уровней гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ). Непосредственный механизм развития стресс-индуцированного аборта заключается в обусловленном уменьшением концентрации эндогенного прогестерона снижении уровня ПИБФ, что приводит к активизации абортогенных цитокинов, преобладанию Т-хелперов 1-го типа (Th1) над Т-хелперами 2-го типа (Th2) и отторжению плода.

Тактика ведения беременных с невынашиванием зависит прежде всего от его патогенетических факторов. После установления ведущего фактора, ответственного за невынашивание беременности у конкретной пациентки, проводится его обязательная коррекция в условиях стационара. С этой целью применяется гестагенная, а при необходимости – и эстрогенная гормональная терапия, осуществляется коррекция гиперандрогении, используются седативные средства и спазмолитики. У женщин с аутоиммунными и иммунными причинами невынашивания применяются инъекции человеческого иммуноглобулина, при наличии тромбофилии – проводится антикоагулянтная терапия под контролем показателей состояния системы гемостаза.

Контроль эффективности проводимого лечения осуществляют на основании динамики клинических симптомов (устранение болевых ощущений, повышенного тонуса матки), данных функциональных тестов. Особенно информативным методом является кольпоцитологическое исследование. Дело в том, что по уровню гормонов в сыворотке крови нельзя судить об эффективности гормональной терапии, так как некоторые гестагенные препараты (в частности дидрогестерон) не влияют на уровень эндогенного прогестерона. Хороший метод контроля эффективности проводимой терапии – ультразвуковая диагностика с оценкой в динамике состояния матки, ее тонуса и шейки матки, особенно при наличии у пациентки истмикоцервикальной недостаточности. Достаточно новым методом диагностики, который, безусловно, получит широкое распространение в Украине, является использование быстрых тестов с целью определения риска патологической беременности (угрозы прерывания и внематочной беременности) на основании качественного определения двух изоформ хорионического гонадотропина (ХГ) в моче. Они основаны на том, что при физиологической беременности содержание интактного ХГ составляет 90% от общего количества ХГ, а модифицированного – около 10%. При внематочной беременности почти весь ХГ представлен интактной изоформой, а содержание модифицированного – очень низкое (около 1%). Проведя такой тест, можно предположить наличие угрозы прерывания беременности еще до появления клинических симптомов этого состояния.

Таким образом, проблема невынашивания беременности требует очень пристального внимания акушеров-гинекологов Украины. Пациентки с невынашиванием беременности, особенно с привычным, нуждаются в патогенетической терапии, в том числе и гестагенной. Лечение невынашивания беременности должно начинаться как можно раньше – с того момента, когда устанавливаются причины этой патологии. Предупреждая прерывание беременности на ранних сроках, врачи осуществляют профилактику как позднего невынашивания, так и преждевременных родов и дают женщине возможность не только выносить беременность, но и родить здорового ребенка.

Д.м.н., руководитель отдела здоровья беременных департамента перинатологии, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского университета Лодзи (Польша) Ярослав Калинка ознакомил участников конференции с современными данными о роли иммунологических факторов и ПИБФ в развитии угрожающего аборта, а также о собственном клиническом опыте использования препарата Дуфастон (дидрогестерон).

– Угрожающий аборт – это прерывание беременности на сроке до 22 нед, которое клинически проявляется наличием кровянистых выделений или кровотечения из влагалища и/или сокращением матки при закрытой шейке матки. Для акушеров-гинекологов очень важно знать, какие терапевтические вмешательства могут способствовать успешному сохранению беременности у женщин с угрозой ее прерывания. Для этого прежде всего нужно ответить на вопрос о механизме положительного воздействия прогестагенов при угрожающем аборте, а также о том, существуют ли убедительные экспериментальные и клинические данные в отношении эффективности использования прогестерона и его влияния на исходы беременности.

В 2003 г. в базе данных Кокрановской библиотеки был опубликован метаанализ (Oates-Whitchead, 2003), который проводился с целью оценки влияния использования прогестерона на частоту невынашивания беременности в различных клинических состояниях. Однако не было предусмотрено отдельного анализа использования прогестагена при угрожающем аборте.

Опубликованный через год в British Medical Journal метаанализ A. Sotriadis и соавт. (2004) показал отсутствие убедительных данных в пользу использования прогестерона для предотвращения угрожающего аборта. Но действительно ли гестагенные препараты, нашедшие столь широкое применение в практике акушеров-гинекологов, не оказывают значимого терапевтического воздействия?

Возможно, ответ на этот вопрос кроется в неудовлетворительном дизайне исследований, включенных в данный метаанализ. Так, в них использовались разные виды прогестагенов, различные дозы и пути введения препаратов. Кроме того, отличались критерии включения пациенток в эти исследования, в некоторых из них прогестерон начинали использовать до того как было подтверждено наличие сердечной деятельности у плода. Метаанализ включал очень мало исследований, и отсутствовали рандомизированные контролируемые исследования.

Очевидно, это могло повлиять на полученные статистические результаты, поскольку известно, что примерно в половине случаев раннего прерывания беременности оно обусловлено наличием у плода генетических дефектов, несовместимых с возможностью дальнейшего развития.

Так эффективно ли использование прогестерона в случае угрожающего аборта? Как известно, во многом угроза прерывания беременности обусловлена иммунологическими причинами, которые, в свою очередь, могут быть тесно связаны с уровнем эндогенного прогестерона в организме женщины. Согласно современной теории, антигены плода могут быть распознаны материнской иммунной системой уже на 2-3-й день после оплодотворения, а совсем полное развитие данная иммунологическая реакция получает к 15-16-му дню беременности. Понимание клиницистами этого факта оказывает значительное влияние на подходы к ведению женщин с привычным невынашиванием, так как свидетельствует о необходимости очень раннего начала терапевтического воздействия на иммунологические процессы, происходящие в организме беременной.

В настоящее время ученым известно три основных способа отторжения плода: воздействие симметричных цитотоксических антител, реакция, опосредованная Т-хелперами 1-го типа (Th1), и деструкция эмбриона натуральными киллерами (NK). Симметричные антитела с помощью Fab-фрагмента связываются с антигенами плода, активируя сложный каскад цитотоксических и фагоцитарных реакций, что ведет к отторжению эмбриона. Развитие выкидыша наступает и при смещении баланса Th1/Th2 в сторону преобладания Th1, медиаторами которого выступают такие провоспалительные цитокины, как фактор некроза опухолей α (α-ФНО) и интерферон γ (γ-ИФН). Th1 оказывают прямой цитотоксический эффект на клетки эмбриона и, кроме того, путем активации системы коагуляции приводят к формированию внутрисосудистых тромбов и нарушению кровоснабжения плода, а затем и к его закономерной гибели. Цитокиновая активация NK-клеток обусловливает их трансформацию в так называемые лимфокин-активированные клетки (ЛАК), обладающие способностью разрушать клетки трофобласта. NK-клетки не экспрессируют рецепторы Т-хелперов и характеризуются так называемой базальной реактивностью, то есть могут уничтожать чужеродные для организма клетки очень быстро, без предварительной сенситизации к ним. Цитотоксический эффект NK-клеток может наблюдаться уже через 4 ч после контакта с антигеном. В цитоплазме NK-клеток содержатся гранулы с протеиназами, которые путем перфорации мембран чужеродных клеток попадают внутрь их и индуцируют апоптоз.

Каковы же иммунологические механизмы сохранения нормальной беременности и защиты эмбриона? Они имеют противоположный механизмам отторжения эмбриона характер. Образуются асимметрические блокирующие антитела, не обладающие высоким сродством к антигенам плода, которые блокируют их структуру антигенов и не вызывают активации цитотоксических реакций. Кроме того, при нормальном течении беременности преобладают Th2-опосредованные клеточные реакции, что определяет отсутствие условий, необходимых для конверсии NK-клеток в ЛАК. Таким образом, цитотоксические реакции, направленные на разрушение трофобласта, не запускаются.

При беременности эндогенный прогестерон оказывает существенное влияние на описанные иммунологические процессы посредством иммуносупрессивного действия, а также обладает рядом других важных биологических эффектов: способствует созреванию эндометрия и формированию благоприятной среды для имплантации эмбриона, увеличивает кровоснабжение эндометрия, ингибирует активность миометрия и простагландинов, снижает экспрессию окситоциновых рецепторов. Основным механизмом сохранения беременности на ранних сроках является иммуносупрессия. На сегодня существует достаточно свидетельств о роли эндогенного прогестерона в предотвращении реакции отторжения плода. Теория Вегманна (Wegmann) гласит, что «физиологическая беременность зависит от преобладания Th2 цитокинов». Эти цитокины (ИЛ-4; 5; 10; 15) являются противовоспалительными, нецитотоксическими. Они способствуют развитию трофобласта, контролируют ангиогенез, повышают продукцию ХГ, а также осуществляют иммуносупрессию. Th1-цитокины (α-ФНО, ИЛ-2, ИЛ-12) – воспалительные, цитотоксичные цитокины, способные разрушать клетки трофобласта, активировать каскад коагуляции и стимулировать деятельность NK. Эндогенный прогестерон может подавлять продукцию Th1 цитокинов и, следовательно, смещать баланс Th1/Th2 в сторону преобладания Th2. При условии достаточного количества эндогенного прогестерона материнские лимфоциты синтезируют белок с низкой молекулярной массой – ПИБФ, концентрация которого нарастает с увеличением срока гестации, а ее снижение может приводить к прерыванию беременности. Биологические функции ПИБФ являются защитными для плода. Этот фактор смещает баланс цитокинов в сторону превалирования Th2, увеличивает продукцию В-лимфоцитами асимметричных блокирующих антител, помогающих скрыть антигены плода от материнской иммунной системы, ингибирует коагуляцию а также снижает активность NK и блокирует их конверсию в ЛАК. Механизм ингибирования ПИБФ-цитотоксичности NK реализуется посредством блокирования их дегрануляции и высвобождения белков-перфоринов, а также подавления продукции γ-ИФН и α-ФНО. Кроме того, ПИБФ ингибирует высвобождение арахидоновой кислоты, снижая тем самым продукцию простагландинов. Благодаря всем этим эффектам он предотвращает деструкцию клеток эмбриона, и, возможно, является своеобразным «ключом» к его выживанию.

Экспериментальные исследования in vitro показали, что лимфоциты имеют рецепторы к эндогенному прогестерону, а на фоне дефицита ПИБФ происходит ингибирование образования асимметричных блокирующих антител. Эти данные могут служить теоретическими предпосылками к использованию прогестагенов для запуска иммуносупрессивных механизмов сохранения беременности. Более того, в ходе экспериментальных лабораторных исследований было продемонстрировано, что на фоне блокирования рецепторов эндогенного прогестерона и применения анти-ПИБФ агентов развитие жизнеспособного плода становится невозможным и происходит выкидыш.

В 2004 г. было проведено первое клиническое исследование, результаты которого показали постоянное увеличение концентрации ПИБФ в моче беременных, вплоть до 37-й недели беременности и ее снижение на более поздних сроках. Другое исследование, проведенное годом позже, установило наличие позитивной корреляции между низким уровнем ПИБФ в ходе беременности и риском невынашивания. Так, если этот фактор определяли, частота невынашивания беременности составляла 17,6%, а если не выявляли – 28,5%. Таким образом, информация о содержании ПИБФ в моче на ранних сроках беременности (3-5 нед) может дать представление о ее прогнозе.

Из вышеизложенного следует, что одним из наиболее интересных методов терапевтического воздействия при угрожающем аборте является использование дидрогестерона – изомера прогестерона, обладающего высоким сродством к прогестероновым рецепторам. Дидрогестерон схож с эндогенным прогестероном по оказываемому фармакологическому действию, а к его преимуществам можно отнести высокую скорость абсорции, предсказуемую биодоступность, возможность перорального приема, избирательный прогестагенный эффект, отсутствие андрогенного и эстрогенного эффектов, а также высокий профиль безопасности по отношению к организму матери и плода.

Как показали наши собственные экспериментальные исследования, дидрогестерон увеличивает продукцию ПИБФ, снижает количество Th1-цитокинов и стимулирует синтез Th2-цитокинов. В экспериментальных моделях на мышах также была продемонстрирована взаимосвязь между стрессовым состояние и частотой выкидышей. У животных, подвергавшихся воздействию стрессорных факторов, отмечался более низкий по сравнению с контрольной группой уровень эндогенного прогестерона и ПИБФ. При этом интересно, что применение дидрогестерона нивелировало отрицательный эффект стресса на частоту выкидыша. В 2005 г. совместно с венгерскими коллегами нами было проведено клиническое исследование, целью которого было сравнение концентраций эндогенного прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови и ПИБФ в моче у 27 пациенток с угрожающим абортом и женщин с нормальным течением беременности, а также изучение влияния приема дидрогестерона на исход беременности. Сроки беременности у женщин обеих групп составляли от 6 до 12 нед; характеристики участниц исследования были однородны. Критериями исключения служило наличие многоплодной беременности, различных хронических заболеваний, анатомических аномалий половых органов, а также сведения об использовании других препаратов прогестерона. Пациентки с угрожающим абортом применяли 30-40 мг дидрогестерона в сутки в течение 10 дней; женщины контрольной группы не получали никакой терапии. Всем участницам до включения в исследование и после его завершения проводили трансвагинальное УЗИ, определение концентраций эндогенного прогестерона и эстрогенов в сыворотке крови и концентрации ПИБФ в моче (методом ELISA). Как свидетельствовал анализ полученных результатов, исходный уровень ПИБФ в моче у пациенток с угрожающим абортом был значительно ниже, чем у здоровых беременных, а после лечения дидрогестероном он существенно повысился. Таким образом, значимое повышение продукции ПИБФ на фоне приема пациентками с угрожающим абортом дидрогестерона может свидетельствовать в пользу возможности повышения вероятности сохранения беременности.

Какие же результаты были получены в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных применению дидрогестерона при угрожающем аборте? Еще в 2001 г. были опубликованы данные проспективного РКИ, 86 участниц которого принимали дидрогестерон, а 60 – просто соблюдали постельный режим. У всех пациенток был диагностирован угрожающий аборт; сроки беременности составляли от 2,5 до 6 нед. Терапию начинали при появлении кровянистых выделений из половых путей и продолжали в течение еще 1 нед после их прекращения. Как показали результаты исследования, количество выкидышей в группе пациенток, принимавших дидрогестерон, было достоверно меньшим, чем в контрольной группе (17,4 и 25,1% соответственно). Результаты РКИ, опубликованного в 2005 г., являются еще более впечатляющими. В нем принимали участие пациентки с угрожающим абортом и сроком беременности до 13 нед; 80 женщин принимали дидрогестерон, 74 – составили контрольную группу. Анализ полученных данных показал статистически достоверное снижение частоты выкидышей на фоне приема дидрогестерона: она составила лишь 4,1%, в то время как в контрольной группе – 13,8% (р=0,037). Таким образом, теоретические, экспериментальные данные и результаты приведенных РКИ свидетельствуют в пользу необходимости применения гестагенов на ранних сроках беременности, и принятие решения об их назначении, безусловно, остается за врачом. Вместе с тем очевидна необходимость проведения достаточно большого количества новых РКИ с однородным дизайном, на основе которых в будущем ученые получили бы возможность провести качественный и детальный метаанализ.

Д.м.н., профессор, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ, заслуженный деятель науки РФ Вера Сидельникова, которая благодаря современным технологиям дистанционной передачи информации (телемост) принимала интерактивное участие в работе конференции, рассказала ее участникам о современных представлениях о роли гормональных аспектов в проблеме невынашивания беременности.

– Частота встречаемости привычного невынашивания беременности, под которым понимают наличие у женщины трех и больше выкидышей, в популяции составляет 2%. Если же в качестве привычного выкидыша рассматривать два и более, распространенность этой патологии возрастает до 5%. Следует отметить, что в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемой привычной потери беременности, сходятся во мнении, что пациенток с двумя однотипными выкидышами в анамнезе уже можно отнести к группе привычного невынашивания, так как частота потери последующей, третьей беременности у них практически не отличается от частоты потери четвертой и последующих беременностей. Такие пациентки обязательно должны быть тщательно обследованы вне беременности. Причины привычного невынашивания беременности могут быть очень разными, но при условии детального обследования пациентки вне беременности, по нашим данным, они остаются неясными лишь у 10% женщин. Можно выделить 6 основных групп этиологических факторов, приводящих к привычному невынашиванию беременности:

• генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают de novo (чаще всего транслокации или (реже) инверсии хромосом);
• эндокринные нарушения (первичная НЛФ, гиперандрогения, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, заболевания щитовидной железы и др.), которые ведут к формированию НЛФ;
• инфекционные заболевания, чаще обусловливающие прерывание беременности на более поздних сроках;
• иммунные причины невынашивания (ауто- и аллоиммунные);
• тромбофилические нарушения (наследственные и приобретенные);
• патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность).

Весьма часто у женщин с привычным невынашиванием беременности отмечается сочетание нескольких указанных причин. На разных сроках беременности существуют свои критические периоды, для которых характерны различные этиологические факторы развития привычного невынашивания. Знание этих периодов позволяет практическому врачу с достаточно высокой долей вероятности заподозрить наличие той или иной патологии.

Прерывание беременности до 5-6 нед чаще всего обусловлено генетическими и иммунологическими нарушениями: аномалиями кариотипа эмбриона, степенью совместимости антигенов родителей по системе гистосовместимости (HLA), индивидуальным повышением в организме матери уровня NK и провоспалительных цитокинов. Прерывание беременности на сроке 7-9 нед в основном связано с гормональными нарушениями: НЛФ любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к гормонам (появление антител к ХГ, прогестерону). По нашим данным, около 10% женщин с привычной потерей беременности имеют антитела к эндогенному прогестерону. Следовательно, назначение им прогестерона не может играть роль в сохранении беременности, и у данной категории больных целесообразно предпочесть применение аналогов прогестерона, в частности дидрогестерона. При прерывании беременности в 10-16 нед на первый план выступают такие причины, как различные аутоиммунные нарушения, в том числе – антифосфолипидный синдром, а также тромбофилические нарушения иного генеза (наследственная тромбофилия, избыток гомоцистеина и др.). За прерывание беременности после 16 нед чаще всего ответственны такие патологические процессы, как инфекция, истмико-цервикальная недостаточность, тромбофилические нарушения, которые ведут к развитию плацентарной недостаточности и тяжелым осложнениям беременности (отслойке плаценты, задержке внутриутробного развития плода, гестозам и др.).

Особого внимания заслуживает рассмотрение собственно гормональных аспектов привычного невынашивания беременности. Следует отметить, что гормональные нарушения очень часто сопряжены с бесплодием как первичным, так и вторичным. Причины НЛФ при гормональных нарушениях могут быть разными, а значит, и подход к лечению НЛФ также должен различаться. Причинами НЛФ может быть гиперсекреция ЛГ, гипосекреция ФСГ, гипоэстрогения, гиперандрогения. Но нужно помнить, что НЛФ может быть связана и с поражением рецепторного аппарата эндометрия, при котором он не воспринимает тот нормальный уровень гормонов, которые продуцируют яичники. НЛФ формируется и у женщин, у которых есть хронический эндометрит, сопровождающийся высоким уровнем провоспалительных цитокинов.

На наш взгляд, наиболее частой причиной формирования НЛФ у женщин с привычной потерей беременности является гипосекреция ФСГ и гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула. В результате этого происходит неполноценное развитие фолликула. Беременность может наступить, но вследствие незначительного количества гранулезных клеток образуется неполноценное желтое тело и снижается продукция прогестерона. У женщины с такими нарушениями отмечается высокий уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ, гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула, и формируется либо невынашивание беременности, либо бесплодие эндокринного генеза. Подходы к терапии при этом будут совершенно отличны от таковых при поражении рецепторного аппарата эндометрия.

При НЛФ, обусловленной поражением рецепторного аппарата эндометрия, по данным УЗИ выявляют тонкий эндометрий, его слоистость отсутствует, определяется изменение маточного кровотока. При этом уровень гормонов в крови находится в пределах нормы. По данным тестов функциональной диагностики определяется НЛФ. Результаты исследования необходимы для того, чтобы окончательно подтвердить или опровергнуть наличие у пациентки поражения рецепторного аппарата эндометрия.

Причиной формирования НЛФ может быть также избыток андрогенов. При нормальном количестве андрогенов они играют очень важную роль в развитии фолликула, так как являются субстратом для ФСГ-индуцированной ароматизации в эстрогены. При высоком уровне андрогенов процессы их ароматизации в эстрогены нарушаются, и в таком случае в сыворотке крови пациенток отмечается повышение уровня эстрона, а не эстрадиола. Высокий уровень эстрона ингибирует ФСГ и фактически запускает тот же процесс, который имеет место при гипоэстрогении.

Стоит подробно остановиться и на вопросах диагностики состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности. Мы выделяем три основных варианта патологии эндометрия в зависимости от его структуры и характера кровотока в сосудах матки. Первый тип, по нашим данным, имеется у 46% обследованных пациенток и характеризуется нормальной толщиной эндометрия при сниженных показателях гемодинамики в сосудах матки. В данной ситуации, как правило, нет серьезных гормональных нарушений у женщины, и секреторная трансформация эндометрия происходит нормально. Часто у таких пациенток присутствуют иммунные нарушения, отмечается высокий уровень провоспалительных цитокинов и нарушения кровотока. Им целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию и назначать препараты, способствующие восстановлению кровотока, например дипиридамол.

Второй тип патологии эндометрия мы диагностируем у около 29% женщин. По данным УЗИ у них выявляют выраженную гипоплазию эндометрия и нормальные показатели маточной гемодинамики. У таких пациенток имеет место гормонально обусловленная гипоплазия эндометрия, и им показана мощная гормональная поддержка вне беременности и во время беременности, в частности назначение препаратов Фемостон 2/10 и Дуфастон. Третий вариант патологии встречается практически у каждой четвертой женщины с привычной потерей беременности (25%) и по данным УЗИ характеризуется сочетанием гипоплазии эндометрия со сниженными показателями кровотока в базальных и спиральных артериях матки. Это наиболее сложная категория больных, которым нужно проводить очень длительную подготовку эндометрия к беременности и восстанавливать кровоток, а также корригировать иммунные нарушения, которые очень часто сопровождают данный вариант патологии эндометрия. Женщинам этой группы показана терапия как гормональными, так и вазоактивными средствами.

В комплексной терапии пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным различными гормональными нарушениями, в настоящее время широко используются гестагенные препараты. История их применения в акушерско-гинекологической практике сложна и в то же время интересна. В 80-х годах XX столетия экспертами ВОЗ было высказано мнение о том, что использование прогестерона в акушерской практике допустимо только у тех женщин, у которых есть НЛФ. Сегодня об эффектах половых гормонов и механизмах их рецепции ученым известно гораздо больше.

Так, профессор Schindler в своей известной монографии, изданной в 2003 г., приводит современные данные о биологической активности прогестероновых препаратов. Показано, что прогестерон и дидрогестерон не обладают андрогенной активностью, поэтому они могут быть применены в акушерско-гинекологической практике как на этапе подготовки к беременности, так и при беременности. При этом интересно, что эндогенный прогестерон имеет сродство к рецепторам глюко- и минералокортикоидов, в то время как дидрогестерон практически лишен такой активности. С этим, по-видимому, связан меньший седативный и снотворный эффект дидрогестерона по сравнению с прогестероном. При этом, по данным профессора Wolt (2002), дидрогестерон является одним из немногих синтезированных гестагенов, лишенных андрогенной активности, что еще более расширяет возможности его использования в акушерско-гинекологической практике. Сегодня можно сказать, что Дуфастон – лучший синтезированный прогестерон растительного происхождения, который способствует секреторной трансформации эндометрия, не обладает андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен и не вызывает изменений в системе гемостаза. Последнее обстоятельство очень важно для наших пациенток, потому что практически у 30% женщин с привычным невынашиванием беременности имеют место тромбофилические осложнения.

Для любой НЛФ эндокринного генеза и НЛФ, обусловленной избытком провоспалительных цитокинов и активацией иммунокомпетентных клеток, характерен единый механизм прерывания беременности: активация иммунных клеток, запуск нарушений коагуляции на локальном уровне и, в конечном итоге, – отторжение эмбриона. Если же в такой ситуации беременность все же сохраняется, в дальнейшем развивается плацентарная недостаточность и сопровождающие ее акушерские осложнения: задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, развитие гестоза второй половины беременности. Устранить описанные нарушения на этапе начавшейся беременности практически невозможно, поэтому женщины с привычным невынашиванием беременности обязательно должны быть обследованы до наступления следующей беременности. Нужно установить генез НЛФ, если она имеет место, определить толщину эндометрия и состояние кровотока, уровень прогестерона в крови.

Какова же тактика подготовки этих женщин к беременности? Если НЛФ является гормонально обусловленной (чаще всего это гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула), мы считаем целесообразным проводить циклическую гормональную терапию (2-3 цикла), особенно у женщин с тонким эндометрием. В нашей практике оправдало себя назначение с 1-го дня цикла препарата Фемостон 2/10, а с 16-го по 26-й день цикла – присоединение Дуфастона в дозе 10 мг. Если на фоне такой терапии нормализуются процессы овуляции и формируется нормальная толщина эндометрия, можно разрешить беременность. Если же этого не происходит, проводят стимуляцию овуляции.

ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему* В.М. СИДЕЛЬНИКОВА Miscarriage: the present view of the problem V.M. SIDELNIKOVA Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Представлен современный взгляд на проблему невынашивания беременности. Даны дефиниции преждевременного прерывания беременности в зависимости от срока гестации. Указаны причины прерывания беременности в разные сроки, перечислены рекомендации для практикующего врача по проведению профилактики преждевременного прерывания беременности. The author provides the present view of miscarriage. She gives definitions of premature interruption of pregnancy in relation to the term of gestation. The causes of miscarriage are indicated in different periods. Guidelines are given for the practitioner for the prevention of premature pregnancy interruption. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, составляющее 20% среди всех случаев беременности (15% - самопроизвольные выкидыши и 5% - преждевременные роды), причем этот показатель не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы, т.е. практически теряется каждая 5-я беременность. В России происходит ежегодно до 170 000 самопроизвольных выкидышей. Полагают, что при этом не учитывается большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности от момента зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от момента зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед), которые делят на 3 группы с учетом сроков гестации: от 22 до 27 нед - очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед - ранние преждевременные роды, от 34 до 37 нед - преждевременные роды. В нашей стране градация преждевременных родов (ПР) по срокам гестации не проводится, преждевременными родами считают роды при сроке беременности 28-37 нед. Роды при сроке беременности 22- 27 нед не относят к преждевременным, но если ребенок переживет 7 дней, то эти роды относят к преждевременным, а в случае гибели новорожденного после 7 дней от рождения эта гибель учитывается в показателях перинатальной смертности. Однако деление поздних сроков прерывания беременности впол- не оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности. Что касается первой половины беременности, то сводить все потери в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные мероприятия еще более различны, чем при сроках беременности после 22 нед, и, по-видимому, при современном подходе к решению проблемы сохранения беременности необходима градация этого периода беременности по срокам гестации. В нашей стране различают ранние потери беременности (от момента зачатия до 12 нед) и поздние потери беременности (от 13 до 21 нед беременности). Ранние потери беременности (до 12 нед) составляют практически 85% от всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион сначала погибает, а затем появляются симптомы прерывания. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями, это справедливо в большей степени для спорадических прерываний. Для привычных потерь беременности хромосомные потери не столь значимы, а причины прерывания беременности определяют в большинстве наблюдений и сроки прерывания беременности. Каждый этап беременности характеризуется своими «болевыми точками», являющимися в большинстве наблюдений ведущими причинами прерывания беременности. В.М. Сидельникова, 2007 * Доклад на VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». 62 РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 2, 2007 ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ При прерывании беременности в сроках до 5-6 нед ведущими причинами являются особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом), высокая степень совместимости по системе HLA и наличие некоторых маркеров возможной генетической патологии, высокий уровень NK-клеток в эндометрии с высоким уровнем провоспалительных цитокинов в крови. При привычном прерывании беременности в 7- 10 нед ведущими причинами являются гормональные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы любого генеза, гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза, гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула, неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки, неполноценное формирование желтого тела, неполноценная секреторная трансформация эндометрия. В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. При привычном невынашивании в сроках более 10 нед ведущими причинами нарушений в развитии беременности являются аутоиммунные нарушения и тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). При АФС без лечения у 95% беременных плод погибает в результате тромбозов, инфарктов плаценты, отслойки плаценты, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестоза. При сроках беременности более 15-16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит, истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН). За счет локальной иммуносупрессии, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, вагиноз, кольпит. Инфицирование восходящим путем при ИЦН ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки. Этот немалый перечень причин показывает, что при беременности решить все проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для этого необходимы современные технологии, т.е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др. Необходим также Таблица 1. Частота преждевременных родов Страна Число преждевременных родов, % США 1 0 ,1 Англия 7 ,8 Франция 7 ,2 Германия 9 -1 0 Венгрия 10 Норвегия 7 ,9 Россия 4 ,5 РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 2, 2007 высокий профессионализм врача, который может прочитать и проанализировать гемостазиограмму, иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать терапию, которая будет этиологической и патогенетической, а не симптоматической, а значит неэффективной. Наибольшую дискуссию вызывают проблемы, возникающие при сроках беременности 22-27 нед. По рекомендации ВОЗ, роды в этот срок беременности относят к преждевременным. Но дети, родившиеся в сроки гестации 22-23 нед, практически не выживают, и во многих странах считают преждевременными роды в сроки с 24 или с 26 нед. В связи с этим число преждевременных родов различно в разных странах (табл. 1). Там, где преждевременными считают роды с 22 нед, число их составляет 10%, где с 24-26 нед - несколько ниже, а в нашей стране число преждевременных родов равно 4,5-5%. В сроки беременности 22-27 нед уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, результаты кариотипирования плода после амниоцентеза. При выявлении аномалий развития производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Вопрос о том, можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности, остается открытым. Кроме того, нередко массу тела плода при рождении принимают за маркер сроков гестации: если масса тела меньше 1000 г, то это прерывание беременности до 28 нед, но до 64% плодов при сроке гестации до 33 нед имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному сроку. Исход родов для недоношенного плода более точно определяется сроком гестации, а не массой тела плода. Анализ потерь при сроках беременности 22-27 нед показал, что основными причинами прерывания беременности являются ИЦН, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод; многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития плода. Выхаживание детей при этих сроках гестации - очень сложная и дорогостоящая проблема, требующая огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, где преждевременными родами считают роды при этих сроках гестации, показывает, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на столько же возрастают показатели инвалидности с детства. Роды при сроке беременности 28-33 нед в структуре преждевременных родов составляют примерно 1 /3, остальные приходятся на преждевременные роды в 34-37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с исходами доношенной беременности. Синдром преждевременных родов является многофакторным. Однако анализ механизмов развития преждевременных родов позволяет выделить их 4 основные причины: - инфекция (острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и/или вирусная) за счет повышенного уровня провоспалительных цитокинов; 63 Таблица 2. Исходы преждевременных родов для новорожденных Исход родов для новорожденного при сроке гестации 2 8 -3 3 нед Kесарево сечение (n=7 9) n детей = 1 0 4 Роды через естественные родовые пути (n=1 7) n детей = 1 7 а б с. % а б с. % Мертворождение 7 41 2 1 ,9 Ранняя неонатальная смерть 3 30 8 7 ,9 - стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, и как следствие этих процессов - развитие плацентарной недостаточности, повышение уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и как следствие этого - развитие преждевременных родов или элективное преждевременное завершение беременности; - тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке, тромбозам плаценты; высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение уровня простагландина, активацию протеаз, отслойку плаценты (наиболее частая причина досрочного элективного родоразрешения); - перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме; за счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление щелевых контактов и развитие преждевременных родов. Анализ причин преждевременных родов показал, что до 40% ПР обусловлены наличием инфекции, до 30% ПР - преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией. Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень состоятельности шейки матки может быть различной и нередко ИЦН проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, инфицированию и родам. Следующей по значимости причиной преждевременных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных заболеваниях, тромбофилических нарушениях. Перерастяжение матки при многоплодии - одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий. По нашим данным, 20% всех преждевременных родов обусловлены многоплодной беременностью. Нередко имеется сочетание вышеперечисленных факторов в развитии преждевременных родов. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть проведено успешное лечение; так, токоли- 64 тические средства с разными механизмами действия применяются в мировой практике более 40 лет, а частота преждевременных родов не изменяется. В большинстве перинатальных центров только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. Остальные преждевременные роды индуцированы чаще всего путем кесарева сечения. По-видимому, исход родов для плода, перинатальная заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах, хотя причины ПР могут быть схожи. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроках гестации 28- 33 нед (17 - самопроизвольные и 79 - путем кесарева сечения) исход родов для плода был различным (табл. 2). Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин и эта программа должна включать: - обследование вне беременности женщин группы риска развития невынашивания и перинатальных потерь и рациональная подготовка супругов к беременности; - контроль за инфекционными осложнениями в период беременности; в мировой практике принято проведение скринингового обследования с целью выявления инфекции во время первого визита, а затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму; кроме того, включены в практику маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин, Il-6 в слизи цервикального канала, ТNF, I1-1? в крови и др.); - своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26-27 нед) и адекватная терапия - антибактериальная, иммунотерапия; - профилактика плацентарной недостаточности c I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии; - профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных на уровне всей популяции. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 2, 2007