Симптом Горвица — Гегара. Признак Снегирева
Предположительные признаки беременности, чаще субъективные, не исходят из половой системы. К ним относятся: 1) желудочно-кишечные расстройства, тошноты, рвоты (особенно по утрам), изменение аппетита, прихоти вкуса, запоры; 2) изменения обоняния; 3) пигментация кожи - лица, сосков и околососковых кружков, белой линии - и появление «полос беременности»; 4) отложение подкожного жира и увеличение живота; 5) различные функциональные расстройства нервной системы и психики.
Предположительные признаки наблюдаются далеко не при всякой беременности: все же они имеют некоторую ценность, так как появляются раньше объективных признаков. Диагностическая ценность их может быть подкреплена некоторыми реакциями на беременность, например гормональными.
К наиболее частым субъективным признакам беременности относятся, как сказано выше, тошноты и рвоты, особенно по утрам, натощак. Рвоты могут наступать без предварительных позывов (nausea). Часты также жалобы на тяжесть в подложечной области, слюнотечение, изменение аппетита. Нередко наблюдается отсутствие всякого аппетита или же отвращение к определенным видам пищи, например к мясу, жирам. Большое значение для диагностики беременности имеют вкусовые прихоти беременных: их непреодолимо тянет есть соленое, кислое или даже несъедобные вещи, как например, мел. Расстройства обоняния сказываются в отвращении к табачному дыму, запаху духов, лука и т. д.
Из нервных расстройств часто наблюдаются головокружения, головные и невралгические боли, полуобморочное состояние, бессонница. Подчас у беременных резко изменяется настроение, наступает раздражительность, возбужденное состояние или, напротив, депрессия.
Ранее уже говорилось о пигментации, появляющейся на лице беременной- chloasma gravidarum, пигментации белой линии, сосков. У некоторых рано появляется отложение жира в области грудных желез, ягодиц, бедер, увеличивается объем живота, появляются уже описанные нами полосы беременности, а нередко отеки лодыжек, расширение вен вульвы, влагалища, бедер и голеней.
Рисунок: Варикозные расширения вен вульвы (а) и влагалища (б) при беременности.
К вероятным признакам беременности относятся некоторые изменения в половых органах и в грудных железах: 1) прекращение менструаций; 2) синюшность и варикозы слизистой входа во влагалище, его стенок и шейки матки; 3) увеличение матки, изменение ее формы и консистенции; 4) рост и нагрубание грудных желез, появление молозива; 5) положительные реакции на беременность - биологические и гормональные.
Рисунок: Грудные железы при беременности (Байш).
а – первобеременная; б – повторнобеременная.
Вероятные признаки беременности, в частности прекращение менструаций, имеют большее значение. Цианоз слизистых появляется очень рано, в особенности у первобеременных, у которых синюшность особенно выражена в области складок начала передней стенки влагалища, сбоку от уретры и особенно слизистой влагалищной части матки. При введении пальцев во влагалище обнаруживается симптом Скробанского: складки влагалища выражены больше, слизистая его более бархатистая и мягкая, чем вне беременности, стенки легко растяжимы. Однако синюшность влагалища нередко встречается также при фибромах матки и воспалительных опухолях придатков.
Большое диагностическое значение при беременности имеют изменения самой матки, увеличение, изменение ее формы и консистенции, Увеличение матки становится отчетливо заметным на пятой-шестой неделе беременности, причем, как было сказано выше, обычно наступает увеличение переднезаднего размера ее. Поэтому матка принимает шаровидную форму, в то время как до беременности она была грушевидной. Позднее увеличивается и поперечник тела матки. Со второго и до конца третьего месяца беременности в одном из углов её появляется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации плодного яйца - признак Пискачека. Это выпячивание может симулировать интерстициальную внематочную беременность.
Рисунок: Признак беременности по Пискачеку.
По В. Ф. Снегиреву, признаком беременности является также сокращение матки под руками при бимануальном исследовании или массаже.
Гегар описал как признак ранних сроков беременности размягчение в области перешейка матки. Это размягчение позволяет почти сблизить кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании, при этом пальпируется плотная шейка, отделенная размягченным перешейком от мягковатого тела матки.
Рисунок: Признаки беременности по Гегару.
А. П. Губарев, а затем Гаус описали как один из ранних признаков беременности боковую подвижность шейки матки, также являющуюся результатом размягчения перешейка.
Рисунок: Признак беременности по Губареву-Гаусу: легкость смещения шейки в стороны.
Г. И. Русин отметил как один из признаков беременности легкость сближения тела и шейки беременной матки; это сближение остается стабильным некоторое время, если вначале помассировать матку, а затем приблизить к ней шейку. Этот признак, по нашему мнению, небезопасен, так как применение его может вызвать выкидыш.
Рисунок: Признаки беременности по Русину.
Г. Г. Гентер описал два признака определения ранней беременности. Первый - у 25% беременных женщин при бимануальном исследовании на передней поверхности матки, по средней линии, определяется гребневидный выступ, не переходящий на дно и заднюю поверхность матки. Этот очень ранний признак автор находил уже через одну неделю после задержки менструации, как у перво-, так и у повторнобеременных. К десятой неделе беременности этот признак исчезает.
Второй признак ранней беременности, описанный Гентером,- усиленная антефлексия матки, происходящая вследствие увеличения тяжести ее и размягчения перешейка. Второй признак Гентера определяется так: два пальца, обращенные мякотью кверху, вводят во влагалище по его передней стенке, пальцы при этом вскоре натыкаются на дно антефлексированной матки; затем пальцы свободно продвигаются к переднему своду. Сходен с ним и признак «шаровидности матки».
Рисунок: Беременность на 3-м месяце. Значительная антефлексия (обоснование 2-го признака Гентера).
Рисунок: Признак шаровидности матки при беременности.
а – матка небеременная: в боковом своде пусто; б – беременная матка: в боковом своде ощущается округленность матки (со 2-го месяца беременности).
В половине случаев при сроке беременности около шести недель удается рядом с маткой прощупать увеличенный яичник (истинное желтое тело), обычно на той стороне, где обнаруживается выпячивание угла матки.
Наиболее ценными для определения ранних сроков беременности следует считать признаки Снегирева, Гегара, Пискачека и второй признак Гентера.
Само собой разумеется, что для диагностики ранних сроков беременности следует пользоваться не одним, а совокупностью указанных вероятных признаков, учитывать предположительные признаки, а также данные анамнеза.
К достоверным или несомненным признакам беременности относятся следующие, сравнительно поздно развивающиеся: 1) сердцебиение плода; 2) движение плода; 3) наличие частей плода, определяемых при помощи пальпации или рентгенографии.
Все эти несомненные признаки беременности появляются в конце четвертого, начале пятого месяца, поэтому при их помощи нельзя установить беременность ранних сроков.
Таким образом, легче определить беременность в более поздние сроки, начиная с четвертого-пятого месяца, когда можно руководствоваться достоверными, объективными признаками беременности. Из этих признаков сердечные тоны плода можно прослушать с 18-20-й недели беременности, а иногда даже на 15-16-й неделе (И. И. Богоров). На пятом месяце беременности возможно различить и подсчитать частоту сердцебиения плода, достигающую 140 ударов в минуту, не синхроничного с пульсом матери. Движения плода прослушиваются обычно с 20-й недели; сами беременные также довольно верно определяют первые движения плода на 19-20-й неделе беременности. Многорожавшие отмечают эти движения несколько раньше указанного срока. Позднее путем пальпации определяются характерные толчки плода в матке и появление в ней быстро исчезающих выпячиваний. Изредка неопытные первобеременные принимают кишечную перистальтику за шевеление плода.
Движения плода усиливаются при голодании матери. В норме определяют 1 - 2 шевеления в течение пяти минут; до еды (завтрак, обед) можно насчитывать 2- 4 шевеления, при полусуточном голодании матери -4-6-8, а к концу голодных суток-10-12-15 шевелений. Состав крови при голодании вызывает автоматическое раздражение пищевого центра (И. П. Павлов), но так как оформленной локализации этого центра у внутриутробного плода еще не существует, то в возбуждение приходит вся центральная нервная система плода, вследствие чего появляется общая сократительная активность мышц туловища и конечностей (И. А. Аршавский и Е. И. Буланова).
Учащение шевелений (движений) плода к вечеру, при утомлении беременной, или утром, натощак, а также при угрожающей асфиксии, можно рассматривать как приспособительную реакцию плода, так как увеличение движений улучшает кровоснабжение и доставку кислорода его организму.
Определение частей плода с помощью наружной пальпации или исследования через влагалище возможно с четырех месяцев беременности. Особенно характерно прощупывание округлой, плотной, баллотирующей головки. Спинка прощупывается в виде плоского валика; конечности («мелкие части») определяются в виде подвижных, легко исчезающих выступов. При внутреннем исследовании через своды к концу четвертого месяца беременности также можно прощупать баллотирующую головку.
Мочу женщины вводят 5 неполовозрелым мышатам (весом 6—8 г): первому — 0,2 мл, второму — 0,25, третьему и четвертому — 0,3 мл, пятому — 0,4 мл. В первый день мочу вводят 2 раза, утром и вечером, на второй день — 3 раза и на третий день — 1 раз. Через 96—100 часов с момента первого введения мышей вскрывают и микроскопически рассматривают половые органы. Если в яичках находятся множественные кровяные точки или анретические желтые пятна, то в 98% явные данные за беременность.
Галли-Майнини реакция
У лягушек (самцов) перед реакцией исследуют содержимое клоаки для исключения возможности спонтанной сперматореи. При отсутствии последней в лимфатический мешок лягушки, расположенный под кожей на спине, вводят 3—5 мл мочи беременной женщины и через 30—60 -90 мин повторно исследуют клоачную жидкость. При наличии беременности в каждом поле зрения встречается большое количество подвижных сперматозоидов.
СИМПТОМЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Альфельда симптом
При беременности двойней прощупывается углубление на передней поверхности матки, идущее косо или вдоль её и делящее матку на 2 сегмента.
Арно симптом беременности двойней
Заключается в обнаружении особого ритма сердцебиения плода, которое появляется в результате деятельности двух сердец и напоминает удары копыт двух галопирующих лошадей.
Гаусса симптом
Избыточная подвижность матки в области перешейка в первые месяцы беременности.
Гегара симптом
Характерный и классический симптом ранней беременности (2—3 месяца). Заключается в отчетливой разнице консистенции между телом матки (мягкое, разрыхленное) и еще плотной шейкой.
Гентера симптом
1. При исследовании через 1—2 недели после задержки менструации на передней поверхности тела матки по средней линии в длину, пальпируется выступ в виде гребня.
2. При антифлексии матки в период беременности, вследствие размягчения перешейка, ангифлексия резко увеличивается. Является вероятным признаком беременности.
Горвица-Гегара симптом
Легко смещается область перешейка, вследствие его размягчения, при еще плотной остальной части перешейка матки. Является вероятным признаком беременности в 90—95 % случаев.
Губарева симптом
Шарообразная матка. Является вероятным признаком беременности.
Губарева-Гаусса симптом
Легкая подвижность шейки матки во всех направлениях, не передающаяся телу матки. Является признаком беременности.
Гуделя симптом
При наличии беременности шейка матки мягкая, при отсутствии её — твердая.
Дикинсона симптом
Увеличение передне-заднего размера матки (большая шаровидность) в сравнении с нормальной маткой при беременности. Встречается в 96% уже в конце первого месяца беременности. Подобен симптому Губарева.
Жакемье-Клюге симптом
Ранний симптом беременности — синий или винно-красный цвет слизистой влагалища.
Симптом «зрачка»
Изменения в шейке матки в зависимости от фазы нормального цикла менструации. Описан О. Л. Голубевой. На 8—9 день менструального цикла наружное отверстие шейки расширяется и в нем появляется стекловидная, прозрачная слизь. В течение последующих 2—3 дней канал шейки продолжает расширяться и достигает в диаметре 1/4 или 1/3 см, наружное отверстие шейки матки становится черным, напоминающим зрачок. Такое состояние продолжается несколько дней, после чего зев закрывается.
Ладина симптом
Беременности симптом. Наличие эластического слоя на передней поверхности тела матки, в области перешейка, лучше всего прощупывается по средней линии, исследующий палец ощущает этот слой как участок флюктуации.
Ленна симптом
Катетер, введенный в мочевой пузырь, встречает сопротивление увеличенного тела беременной матки. Симптом ранней беременности, мало известный.
Нобля симптом
Ранней беременности симптом. Ощущение выполнения сводов влагалища при вагинальном исследовании.
Осландера симптом
Беременности симптом. Ощущение пульсации во влагалище. В настоящее время потерял свое диагностическое значение.
Симптом «папоротника»
В высохшей на стекле слизи, взятой из канала шейки матки, взятой на 7—18 день менструального цикла, под микроскопом видны узоры, напоминающие лист папоротника. После овуляции этот симптом обычно отсутствует или сохраняются лишь его следы.
Пискачека симптом
Ранней беременности симптом. Выбухание одного из участков матки, обычно трубного угла, где прикрепляется плодное яйцо. Эта выраженная ассиметрия матки к 11—12 неделям беременности исчезает.
Ринмана симптом
Появление в ранних сроках беременности лучистости в виде тяжей вокруг сосков.
Снегирева симптом
Увеличенная в размере матка с неравномерной консистенцией, под влиянием исследования сокращается и твердеет. Является вероятным признаком беременности.
Хальбана симптом
Беременности симптом. Увеличение оволосения всего тела во время беременности.
Штрассмана симптом
Симптом беременности двойней. Определение двух отдельно баллотирующих образований в беременной матке.
Экомба болезнь, неспокойные ноги
Наблюдается у беременных в возрасте 20—30 лет. Болезнь появляется вечером и ночью в положении сидя и лёжа и проявляется в постоянном движении ног.
Раннюю диагностику беременности, как правило, устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков. Предположительными признаками беременности являются:
Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т. д.), тошнота, рвота по утрам;
Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т. д.);
Изменения со стороны нервной системы, что проявляется раздражительностью, сонливостью, неустойчивостью настроения и т. д.;
Пигментация кожи лица, сосков или околососковых кружков, по белой линии живота.
Вероятными признаками беременности считаются:
Нарушение менструальной функции и изменения со стороны половых органов;
Отсутствие менструации.
Вероятен этот признак потому, что прекращение менструаций может быть связано с тяжелыми заболеваниями, эндокринной патологией, при неправильном питании, после стрессов и сильных переживаний. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связанно с наступлением беременности:
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
Изменение величины, формы и консистенции матки;
Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.
Диагностировать вероятные признаки беременности возможно после опроса женщины, ощупывания молочных желез и выдавливания молозива, осмотра наружных и внутренних половых органов, вагинального исследования. При помощи осмотра шейки матки на зеркалах можно выявить наличие цианоза шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также обнаружить заболевания шейки матки и влагалища (воспалительный процесс, эрозию шейки матки, полип, рак и т. д.). Бимануальное влагалищное исследование определяет нижеследующие признаки:
Увеличение матки в размерах, что заметным становится уже на 5-6-й неделе беременности. Увеличение матки вначале отмечается в переднезаднем размере (становится шарообразной), тогда как позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. А уже к концу второго месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце третьего месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. В результате при двуручном вагинальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Данный признак наиболее характерен для ранних сроков беременности.
Признак Пискачека характеризуется появлением асимметрии матки на ранних сроках беременности. Это проявляется появлением куполообразного выпячивания правого и левого углов матки. Место выпячивания соответствует месту имплантации плодного яйца. В дальнейшем по мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.
Признак Снегиревой характеризуется изменением консистенции матки во время беременности. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Гентера характеризуется возникновением в ранние сроки беременности перегиба матки спереди в результате сильного размягчения перешейка, а также появлением гребневидного утолщения (выступа) на передней поверхности матки по средней линии. Появление утолщения, однако, не всегда можно определить.
Признак Губарева-Гаусса характеризуется тем, что было отмечено появление легкой подвижности шейки матки. В ранние сроки беременности легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.
Разрыв матки: симптомы.
На сегодняшний день такое состояние, как разрыв матки, встречается крайне редко. Обеспечивается это своевременной диагностикой угрозы разрыва матки и в родильном доме, и во время беременности в женской консультации.
Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности
К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:
перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:
прекращение менструации;
появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
изменение величины, формы и консистенции матки;
лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
Достоверные признаки
Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).
Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.
Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем:
ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;
осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;
исследования при помощи зеркал;
влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
На наличие беременности указывают следующие признаки:
Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.
Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.
Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.
Современные методы диагностики беременности
Современные методы диагностики беременности делят на:
биологические
иммунологические
эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.
Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом.
Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - b-специфична для каждого из них. b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы.
Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между «заряженными» ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, «заряженные» ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.
Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Другие методы исследования
Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.
Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом «зрачка», так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.
Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
Pervye_priznaki_beremennosti.txt · Последние изменения: 2013/05/27 22:22 (внешнее изменение)
ГЛАВА 07. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного обследования пациенток и ведения беременности и родов.
Диагностика беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности. В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока беременности.
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Признаки беременности, описанные в классических учебниках по акушерству, в настоящее время при широком внедрении УЗИ в определенной мере утратили свое значение.
Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.
К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:
Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;
Непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);
Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;
Учащение мочеиспускания;
Напряжение молочных желез;
Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;
Появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;
Увеличение объема живота.
Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
Появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;
Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
Увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.
Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.
Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.
Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 7.1). Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.
Рис. 7.1. Признак беременности Горвица-Гегара
Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Признак беременности Пискачека
Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.
Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Признак беременности Ген-тера
Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.
К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.
Достоверные , или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.
Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Для определения срока беременности и родов имеют значение дата последней менструа-ции (менструальный срок) и сведения о первом шевелении плода. Нередко срок беременности устанавливают по дню предполагаемой овуляции (овуляторный срок), для чего, помимо 1-го дня последней менструа-ции, учитывают длительность менструального цикла и отсчет ведут с его середины.
Для ведения пациенток в различные сроки беременности (обследование, лечебные мероприятия) условно выделяют три триместра. I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней менструации, II - с 13 до 27 нед, III - с 27 нед до конца беременности.
Срок родов основан на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15-й день. В большин-стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней (40 нед), если исчислять ее начало от 1-го дня последней менструации. Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате 1-го дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней. Обычно срок родов рассчитывают проще: от даты 1-го дня последней менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней. При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла. Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле (когда овуляция происходит на 21-й день) срок родов будет сдвинут на неделю позже.
Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате прибавляют 273-274 дня.
При определении срока родов учитывают также время первого шевеле-ния плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а повторнородящими - примерно на 2 нед раньше (с 18 нед). К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и полу-чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.
Для удобства подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому шевелению плода имеются специальные акушерские календари.
Для установления срока беременности и даты родов боль-шое значение имеют данные объективного обследования: ве-личина матки, объем живота и высота стояния дна матки, длина плода и размеры головки.
Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели-чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, ее дно доходит до верхнего края лобковой дуги (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности
С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло-дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен-ности. Высоту стояния дна матки при определении срока беремен-ности учитывают в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).
В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.
В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.
Эхографическое определение срока беременности . Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. Основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах срок беременности устанавливается по различным фетометрическим параметрам: бипариетальному размеру и окружности головки, средним диаметрам грудной клетки и живота, окружности живота, длины бедренной кости. Чем больше срок бере-менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считают УЗИ до 24 нед бере-менности.
