Удаление аппендицита при беременности. Беременность и острый аппендицит

Типичные признаки аппендицита, такие как боль в животе и тошнота, будущие мамы в первую очередь связывают с беременностью. Но если вовремя не оказать квалифицированную помощь, острый аппендицит может обернуться серьёзными последствиями для женщины и малыша. Заболевание в период вынашивания ребёнка имеет свои особенности.

Что такое аппендицит и его особенности у беременных

Аппендикс — червеобразный отросток прямой кишки

Аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Во время беременности заболевание встречается примерно у 3% женщин.

Чем больше срок беременности - тем выше вероятность осложнений заболевания.

Острый аппендицит - это экстренная хирургическая патология, довольно опасная для беременных женщин. При несвоевременном оказании помощи достаточно быстро, буквально в течение нескольких часов, могут развиться тяжёлые осложнения.

Это обусловлено рядом факторов:

• особенностями расположения червеобразного отростка в период вынашивания ребёнка;
• нетипичной в ряде случаев симптоматикой, затруднениями с постановкой диагноза и связанной с этими фактами отсрочкой в оказании хирургической помощи.

Летальность при остром аппендиците во время вынашивания ребёнка в 10 раз выше. Частота диагностических ошибок также увеличивается в несколько раз. По данным статистики, примерно 1/4 всех беременных женщин поступает в хирургический стационар лишь на вторые сутки от начала заболевания, что в 2 раза превышает показатели у обычных пациентов.

Опасность на разных сроках

Заболевание встречается чаще в первой половине беременности, около 75% случаев острого аппендицита приходится на сроки до 22-х недель.

Катаральная неосложнённая форма диагностируется более чем у 60% всех пациенток. В последние недели вынашивания ребёнка чаще всего возникают деструктивные виды аппендицита, флегмонозная и гангренозная формы, которые могут привести к перфорации отростка и развитию перитонита (воспаления брюшины).

Возникновение острого аппендицита во время беременности ухудшает её прогноз:

• при обычной, катаральной, форме частота выкидышей и преждевременных родов с неблагополучным исходом составляет около 15%;
• при деструктивных формах, осложнённых перитонитом, гибель плода встречается в 30% случаев. Это обусловлено тяжёлой интоксикацией женщины, резким ухудшением общего состояния, на фоне которого жизнеобеспечение плода становится крайне затруднительным.

Патология может спровоцировать различные осложнения, которые отличаются в зависимости от срока беременности:

1. В первой половине:
   • внутриутробное инфицирование плода;
   • замершая беременность;
   • самопроизвольный аборт или угроза преждевременных родов.
2. Во второй половине беременности аппендицит осложняется:
   • преждевременными родами;
   • хорионамнионитом (воспаление плодных оболочек);
   • внутриутробным инфицированием плода;
   • отслойкой плаценты.

Одним из частых осложнений аппендицита на поздних сроках беременности является отслойка плаценты

После того как была произведена операция по удалению неосложнённого аппендицита, планировать беременность можно по истечении трёх месяцев с момента хирургического вмешательства. Если заболевание осложнилось воспалением брюшины, хорионамнионитом или отслойкой плаценты, вопрос о планировании беременности решается индивидуально.

Причины аппендицита у беременных

Воспаление стенок червеобразного отростка возникает из-за нарушения кровоснабжения, микротромбов или спазма мелких сосудов. Причинами же сбоев в циркуляции крови являются:

1. Перегибы, смещения и растяжения аппендикса. По мере роста матки происходит смещение слепой кишки вместе с отростком. Клиническая картина будет отличаться в зависимости от того, в какую сторону произошёл сдвиг.
2. Нарушения эвакуации содержимого отростка и переполнение просвета каловыми массами. Отчасти это происходит из-за перегиба и смещения органа. Свою роль также играет перестройка гормонального фона во время беременности. Увеличенное количество прогестерона снижает тонус гладкой мускулатуры кишечной стенки, что, в свою очередь, приводит к запорам, застою содержимого в отростке и, как следствие, к созданию благоприятной среды для усиленного размножения бактерий и развитию воспалительных изменений кишечной стенки.

В результате совместного действия этих факторов происходит:

• накопление содержимого в просвете аппендикса;
• бурное размножение кишечной микрофлоры;
• спазм сосудов с развитием отёка, боли и нарушением функции, то есть развитие картины воспаления.

Факторами риска, провоцирующими воспаление аппендикса, являются:

1. Склонность к частым запорам (в том числе до беременности).
2. Сниженный иммунитет. В группу риска попадают те женщины, которые страдают частыми простудными заболеваниями.
3. Нарушения питания - еда всухомятку, употребление неперевариваемых продуктов (косточки фруктов).
4. Хронические воспалительные заболевания придатков матки.
5. Хронический аппендицит, если в прошлом был хотя бы один эпизод аппендикулярных колик.

В силу особенностей организма в период вынашивания ребёнка деструктивная форма аппендицита может развиться достаточно быстро. Этому способствуют:

1. Снижение общего иммунитета во время беременности.
2. Усиленное кровообращение в малом тазу и брюшной полости и связанное с этим быстрое распространение инфекции.
3. Задержка оказания хирургической помощи из-за неправильной трактовки признаков заболевания и несвоевременного обращения в профильный стационар.

Признаки

Заболевание протекает в несколько этапов. Первыми появляются признаки начального воспаления отростка, затем - катарального. Эти стадии занимают от 6 до 12 часов. Если пациентке своевременно не оказана хирургическая помощь, в следующие 12 часов присоединяются симптомы деструктивной формы.

По истечении первых суток от начала заболевания возможна перфорация отростка и присоединение перитонита (воспаления брюшины).

На протяжении первых трёх месяцев вынашивания ребёнка симптомы аппендицита такие же, как и вне беременности.

Симптомы аппендицита на ранних сроках беременности (таблица)

Признак	Начальная стадия	Катаральная форма	Деструктивная форма (гангренозный или флегмонозный)
	Внезапный приступ боли в области желудка. Далее боль смещается в правый нижний отдел живота.	Боль справа внизу живота усиливается, приступы учащаются. Боль может быть опоясывающей или схваткообразной.	распространяется по всему животу
Симптомы раздражения брюшины	не характерны	умеренно выражены	сильно выражены, при прободении отростка присоединяются симптомы воспаления брюшины (перитонита)
Общая реакция организма	Температура тела и пульс не меняются. Если есть выраженная анемия, пульс может быть учащён. Общее самочувствие не страдает.	температура тела увеличивается пропорционально с учащением пульса; появляется рвота и жидкий стул; развивается головная боль, слабость.	частота пульса увеличивается значительно сильнее температуры (симптом «ножниц»); резкое ухудшение общего самочувствия; сильные головные боли, выраженная слабость.

Особенности клинических проявлений болезни во втором и третьем триместрах

Во втором и третьем триместрах беременности растущая матки занимает значительный объём брюшной полости. Слепая кишка вместе с аппендиксом смещаются.

Увеличенная матка не позволяет провести полноценную пальпацию кишечника и определить характерные для аппендицита симптомы, так как они связаны с усилением боли при смещении отростка.

Ограниченный доступ при пальпации к аппендиксу и ригидность мышц передней брюшной стенки вследствие чрезмерного растяжения приводят к смазанной клинической картине аппендицита. Одним из важных симптомов заболевания является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, но при катаральной форме на поздних сроках беременности он выявляется очень редко. Появление этого признака в третьем триместре говорит о развитии деструктивной формы заболевания.

Для аппендицита, который развивается во второй половине беременности, характерны следующие аппендикулярные симптомы (возникающие при смещении воспалённого отростка при пальпации):

• усиление болевых ощущений в правой нижней части живота при положении женщины лёжа на правом боку;
• появление боли в правой нижней части живота при подталкивании матки слева направо;
• болезненная пальпация правой нижней части живота при положении женщины на левом боку;
• усиление болевых ощущений в области аппендикса при сгибании правой ноги в положении лёжа на спине, а также при кашле.

Так как классические клинические симптомы во время беременности не имеют выраженных проявлений, особенно во второй половине срока, пациентки нередко попадают в хирургический стационар с опозданием.

Боль внизу живота в первую очередь связывают с угрозой прерывания беременности.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

Дифференциальная диагностика

Так как острый аппендицит у беременных нередко протекает нетипично, клинические симптомы выражены неявно, то при постановке диагноза необходимо учитывать схожие признаки со следующими патологиями:

1. Акушерскими - отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, внематочная беременность.
2. Других органов - пиелонефрит, почечная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка.

Сравнительная таблица признаков острого аппендицита и других заболеваний

Патология	Общие признаки	Отличия
Угроза прерывания беременности	Боль внизу живота. Тошнота, рвота, понос.	Боль локализована в одной месте, не смещается, часто отдаёт в поясницу. Нет признаков общей интоксикации.
Отслойка плаценты	Боль внизу живота. Нарастающие слабость и головная боль. Учащение пульса.	Нет воспалительных изменений в крови. Появляются кровянистые выделения из половых путей. Резко ухудшается состояние плода. Параллельно с учащением пульса падает артериальное давление.
Острый пиелонефрит	Симптомы интоксикации (тошнота, рвота, повышение температуры). Опоясывающие боли, отдающие в поясницу.	Первыми появляются признаки интоксикации. Затем присоединяется болевой симптом. Воспалительные изменения в моче - повышаются лейкоциты, появляются бактерии. Характерен симптом Пастернацкого: усиление боли при поколачивании в области поясницы.
Острый холецистит	Боли в правом подреберье. Симптомы интоксикации. Тошнота, рвота.	Характер боли приступообразный. Локализация боли не меняется. Рвота многократная, желчью.
Прободная язва желудка	Боль в эпигастрии. Тошнота, рвота. Выраженная слабость.	Боль часто носит «кинжальный» характер, не меняет локализацию. В анамнезе - аналогичные приступы, диагноз язвы. В крови нет нарастающих признаков воспаления.

Комплексное обследование, динамическое наблюдение за лабораторными показателями крови и мочи, ультразвуковая диагностика и в ряде случаев лапароскопия - позволяют поставить точный диагноз.

Как отличить аппендицит от других заболеваний (видео)

Лечение

Острый аппендицит во время беременности довольно быстро переходит из катаральной стадии в деструктивную, флегмонозную или гангренозную форму. Поэтому это заболевание лечится только оперативным путём.

1. В последние годы катаральный аппендицит удаляют с помощью лапароскопии. Этот метод является более щадящим, чем открытая лапаротомия и минимизирует риск последующих осложнений беременности.
   

   Самое частое осложнение после операции - выкидыш или преждевременные роды, по данным статистики, это происходит в 25–30% случаев.

• Деструктивные формы воспаления червеобразного отростка требуют более широкого доступа в брюшную полость, поэтому проводят удаление аппендицита обычным способом. Разрез передней брюшной стенки делается с учётом срока беременности: чем он больше - тем выше находится отросток. При наличии воспалительного выпота в брюшной полости после операции устанавливаются дренажи для оттока содержимого и вливания растворов антибиотиков.
  

  Воспалительный выпот (экссудат) - жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении.

Лапароскопическая аппендэктомия — щадящий метод удаления червеобразного отростка

Лечение в послеоперационном периоде проводится совместно хирургом и акушером. Помимо ликвидации воспаления в брюшной полости, главной задачей становится сохранение беременности.

После операции назначаются препараты:

• антибиотики;
• противовоспалительные;
• токолитики и спазмолитики для устранения тонуса матки;
• инфузионные препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.

Медикаменты назначают с учётом их влияния на плод.

После хирургического вмешательства беременным женщинам показан более длительный постельный режим. Питание в послеоперационный период должно быть максимально щадящим для кишечника. Первые сутки разрешается только питьё.

Последствия

Риск прерывания беременности сохраняется в течение 7–10 дней после операции.

При неосложнённой форме заболевания и адекватной токолитической терапии беременность протекает без особого риска для плода. Такие пациентки находятся под наблюдением в группе риска по преждевременным родам. При деструктивных формах аппендицита, осложнённых перитонитом, исход беременности в большинстве случаев не вполне благоприятный.

Если не произошло прерывания беременности, то в последующем могут возникнуть следующие осложнения:

• внутриутробное инфицирование;
• фето-плацентарная недостаточность;
• задержка внутриутробного развития.

Такие пациентки до родов неоднократно госпитализируются в акушерский стационар.

Если операция по удалению аппендикса проведена за 1–3 дня до родов и к моменту начала родовой деятельности ещё не зажили швы на передней брюшной стенке, родоразрешение имеет ряд особенностей.

1. Роды проводят в инфекционном акушерском отделении.
2. В процессе проводится постоянный мониторинг состояния плода.
3. Осуществляется кислородотерапия с целью профилактики гипоксии плода.
4. Для предотвращения расхождения швов используют тугое бинтование живота.
5. В потужном периоде заранее делают эпизиотомию - рассечение тканей промежностей для избежания чрезмерного напряжения мышц живота.
6. Кесарево сечение проводится только по жизненноважным показаниям, так как существует высокий риск послеоперационного воспалительного процесса в матке.

Беременность сама по себе является провоцирующим фактором для развития аппендицита. Заболевание может появиться на любом сроке. Своевременная диагностика и качественное лечение помогут избежать осложнений и родить здорового малыша.

Острый аппендицит (ОА) - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10
К35. Острый аппендицит.
К36. Другие формы аппендицита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый аппендицит - самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных. Его диагностируют у 0,05–0,12% беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Острый аппендицит может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний острым аппендицитом, тогда как на вторую половину - только 25% (I триместр - 19–32%, II - 44–66%, III - 15–16%, после родов - 6–8%). При родах острый аппендицит встречается редко. Сочетание острого аппендицита с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Возрастание частоты возникновения острого аппендицита у беременных объясняется факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности - смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой. В результате этого происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка; нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения аппендикса, а также уменьшение вероятности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие этого - быстрое прогрессирование воспалительного процесса. Важную роль в патогенезе острого аппендицита играет возникающая при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры.

Определённую роль в возникновении заболевания играют гормональные сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Указанные факторы нередко усугубляют тяжесть течения острого аппендицита, особенно во второй половине беременности. Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и гибели плода (4–6% случаев).

Выделение аппендицита у беременных в особую разновидность заболеваний обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в животе, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдют при обычном течении беременности, затрудняя диагностику этой хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что приводит к тому, что клинические симптомы острого аппендицита нередко бывают стёртыми и появляются уже при распространённом процессе.

Так, каждая четвёртая беременная с острым аппендицитом поступает в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2,0–2,5 раза дольше, чем для небеременных. Гангренозный аппендицит на поздних сроках беременности встречают в 5–6 раз, а перфоративный - в 4–5 раз чаще, чем у небеременных.

За последние 40 лет летальность среди беременных от острого аппендицита несколько снизилась (с 3,9 до 1,1%), однако этот показатель намного выше, чем у небеременных (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3–30,0%).

Потеря детей больными острым аппендицитом зависит от степени тяжести заболевания (частота составляет 5–7%), причём, во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой. ПС при перфорации отростка составляет 28%, в её отсутствие - 5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине используют классификацию аппендицита, предложенную В.М. Седовым (2002).

Острый аппендицит:
· Поверхностный (простой) аппендицит.
· Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
- гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
· Аппендицит осложнённый:
- перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
- аппендикулярным инфильтратом;
- периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
- периаппендикулярным абсцессом;
- абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпечёночными, межпетельными);
- абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
- пилефлебитом;
- абдоминальным сепсисом.

Хронический аппендицит.
· Первично хронический.
· Хронически рецидивирующий.

Среди всех форм этого заболевания, поверхностный аппендицит встречается у 13%, флегмонозный - у 72%, гангренозный - у 15% больных. Перфорацию червеобразного отростка выявляют у 5,7%, аппендикулярные инфильтраты - у 3,0%; аппендикулярный абсцесс - у 0,65%; забрюшинную флегмону - у 0,3%; местный перитонит - у 8%; разлитой перитонит - у 1,6% больных.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя червеобразного отростка соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинный покров - флегмонозный аппендицит; полная или почти полная деструкция червеобразного отростка - гангренозный аппендицит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения острого аппендицита изучены далеко не полностью. Отмечено, что в этиологии острого аппендицита определённую роль играет характер питания. В странах Западной Европы, где население в основном питается мясной пищей, заболеваемость острым аппендицитом намного выше, чем в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Япония и др.), население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Известно, что потребление продуктов питания богатых животным белком в большей мере, чем растительной пищи, способствует возникновению гнилостных процессов в кишечнике, вызывающих его атонию. Это считают одним из предрасполагающих факторов в развитии острого аппендицита.

Многочисленные попытки обнаружить специфического микробного возбудителя острого аппендицита не увенчались успехом. Отмечено, что для возникновения заболевания недостаточно одной лишь вирулентной микрофлоры; необходимы определённые патологические сдвиги со стороны макроорганизма - носителя этой флоры.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Червеобразный отросток имеет брыжеечку, благодаря чему он достаточно подвижен и может занимать разное положение в брюшной полости. За норму принимают отхождение отростка вниз. У 12–15% больных отросток может располагаться ретроцекально. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8–15 см; его диаметр в норме не превышает 0,6 см. Основание червеобразного отростка всегда располагается по заднемедиальной стенке слепой кишки (где сходятся три ленты продольных мышц) и отстоит от илеоцекального клапана на 2–4 см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит - заболевание, имеющее разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразный отросток довольно мобильный орган, поэтому ряд симптомов заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время описано более 100 признаков, указывающих на наличие острого аппендицита. К сожалению, ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременных. Назвать наиболее значимые и ведущие симптомы при разных локализациях аппендикса достаточно сложно. В связи с этим, постановка диагноза острого аппендицита базируется на комплексной оценке тщательно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных симптомов в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных исследований.

Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных.

Тошноту и рвоту при остром аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту. Абдоминальные боли при остром аппендиците могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим проявлениям (повышению частоты пульса, подъёму температуры, рвоте, вздутию живота, одышке, затруднённому дыханию).

Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов острого аппендицита (тошнота, рвота, обычный физиологический лейкоцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с оговорками. В связи с этим, большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12–14´109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппендиците.

От ранней диагностики острого аппендицита у беременных зависит прогноз как для матери, так и для плода. Нередко женщины связывают появление болей в животе с самой беременностью и поэтому не обращаются к врачу, что является одной из причин поздней госпитализации беременных и, как следствие, - поздней операции. Более половины беременных с острым аппендицитом поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпитализации ставят только в 42,9% случаев.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жёсткой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку). Пальпация должна быть щадящей - перемещать руки следует легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной стенки), от менее болезненных участков к более болезненным. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая даёт возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо провести влагалищное и прямокишечнобрюшностеночное исследование, а также обследование с помощью дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) методов. При подозрении на острый аппендицит необходима срочная консультация хирурга.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Поверхностный (простой) аппендицит. Наиболее обычный симптом начальных стадий острого аппендицита - боли в животе, которые и заставляют беременную обратиться к врачу. Даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли очень редко появляются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу. На раннем этапе боли неинтенсивны, они скорее тупые и лишь иногда схваткообразные. Через 2–3 ч после начала заболевания, боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии острого аппендицита и носит название симптома Кохера. Он объясняется тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В дальнейшем, после концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там постоянно.

В первые часы заболевания возможна рвота, которая на этой стадии носит рефлекторный характер. Рвоту отмечают у 40% больных с острым аппендицитом; она редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще возникает тошнота, носящая волнообразный характер. Как правило, в день заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдают обратное явление - неоднократный кашицеобразный или жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдают редко. Они также могут быть связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

На начальном этапе заболевания общее состояние больной ухудшается незначительно. Кожные покровы обычного цвета, пульс может быть учащён, чаще всего отмечают влажный, густо обложенный язык.

При осмотре живот не вздут и участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же нередко выявляют отчётливую, иногда довольно значительную, болезненность. Такую пальпаторную болезненность в правой подвздошной области удаётся определить даже в самые первые часы заболевания, когда пациентка ощущает боли ещё в эпигастральной области.

На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, симптомы раздражения брюшины не определяются, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Однако даже в этот период можно выявить некоторые характерные симптомы. К ним относят симптом Ровзинга, вызываемый следующим образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку (полностью перекрывая её просвет) к крылу левой подвздошной кости. В то же время, правой рукой проводят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказывается положительным симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. Этот симптом более характерен для больных с повторными приступами аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье–Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление болезненности объясняется тем, что при таком положении тела, петли тонкого кишечника и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита - повышение температуры тела (при катаральной форме 37–37,5 °С). К ранним симптомам относят также повышение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10–12´109/л).

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма острого аппендицита, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализованы в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащён (80–90 ударов в минуту).

Язык обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, помимо гиперестезии выявляют защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Выявляют и другие симптомы раздражения брюшины. К ним относят симптомы Щёткина–Блюмберга и Воскресенского. Симптом Щёткина–Блюмберга характеризуется внезапным усилением боли при быстром снятии руки после надавливания на брюшную стенку (вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом «скольжения») определяют следующим образом: через рубашку больной быстро проводят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно.

Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит усиление болевых ощущений в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с механизмом симптома Щёткина– Блюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области, глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, поэтому, форсировать её не следует. Сохраняют своё значение симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона. Температура тела может достигать 38–38,5 °С, число лейкоцитов - 10–12´109/л.

Гангренозный аппендицит - деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке болевые ощущения ослабевают и могут даже совершенно исчезнуть. При этом всасывание из брюшной полости большого количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой результат интоксикации - появление у больной состояния эйфории, вследствие чего она не может объективно оценить своё состояние. Признаки интоксикации: бледность кожных покровов, адинамия, значительная тахикардия (до 100–120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Нередко наблюдают повторную рвоту.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона.

Температура тела нередко бывает или нормальной (до 37 °С), или даже ниже нормы (до 36 °С). Содержание лейкоцитов сильно понижается (10–12´109/л) или находится в пределах нормы (6–8´109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови в сторону увеличения числа юных форм нейтрофилов может достигать значительной степени.

Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры, на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться при диагностике данной формы заболевания.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки составляет 12–15%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к стенке слепой кишки; брыжейка его коротка, что обусловливает её изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток располагается полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брыжейки. В то же время, расположенный позади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничным мышцам и другим органам, что способствует возникновению клинических проявлений ретроцекального аппендицита.

Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошноту и рвоту наблюдают несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. В первые часы заболевания отмечают двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным аппендиксом. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства.

При объективном исследовании живота (даже при далеко зашедшем процессе) не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова - выявление болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы. Больную укладывают на кушетку, поднимают кверху вытянутую правую ногу пациентки, а затем просят самостоятельно её опустить. При этом обследуемая ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивным процессом. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка (вследствие изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки). Наряду со скудными симптомами аппендицита, со стороны брюшной полости, нередко, отмечают признаки развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают несколько сильнее, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности

Существенные отличия имеет острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности. В этот период симптомы раздражения брюшины плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Стёртость клинической картины острого аппендицита на поздних сроках беременности и при родах связана с изменённой реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттеснённых маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. Следует также учитывать, что больные не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос больной позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отрост-ка (симптом Волковича–Кохера). Рвота не имеет решающего диагностического значения, поскольку её часто наблюдают при беременности в норме. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и жёлчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак– Бернея), а выше - в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой, локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомы Ситковского и Бартомье–Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12´109/л - явление физиологическое.

При родах симптомы раздражения брюшины могут не определяться, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за её растяжения выражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, а также с возникающими её аномалиями. Поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартоломье–Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ - важный дополнительный инструментальный метод диагностики патологий у беременных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что позволяет повысить частоту правильных диагнозов острого аппендицита до 83%.

У здоровых лиц червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.

При остром аппендиците червеобразный отросток можно идентифицировать с помощью УЗИ в 67–90%, чаще при переднем и боковом его расположении. Основной эхографический признак острого аппендицита - визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщённой трубчатой структуры повышенной эхогенности. Удаётся выявить увеличенный диаметр червеобразного отростка, а также его утолщённую стенку. Может изменяться эхогенность стенки (появляются гипоэхогенные структуры или снижается эхогенность всей стенки). При этом диагностика острого аппендицита возможна при диаметре червеобразного отростка более 6–10 мм. Определённые трудности диагностики острого аппендицита при УЗИ возникают во второй половине беременности из-за сложности визуализации червеобразного отростка, связанной с изменениями его топографоанатомического расположения. В результате этого, частота ошибок эхографической диагностики при установлении топической принадлежности образований брюшной полости и малого таза может достигать 35%.

В тех случаях, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике острого аппендицита отдают лапароскопии. Лапароскопия позволяет правильно поставить диагноз у 93% беременных с острым аппендицитом, снизить частоту осложнений, избежать неоправданных оперативных вмешательств. Увеличение матки до 16–18 нед беременности и более сильно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что существенно снижает информативность этого метода при диагностике острого аппендицита. Поэтому применение лапароскопии, как оптимального метода диагностики атипичных форм острого аппендицита возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде.

Выделяют прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита. К прямым признакам относят видимые изменения червеобразного отростка: ригидность; гиперемию серозного покрова с геморрагиями; наложения фибрина, инфильтрацию брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки острого аппендицита: мутный выпот в брюшной полости; гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу; инфильтрация стенки купола слепой кишки.

Лапароскопическая картина острого аппендицита находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса практически не изменена, однако может выявляться характерная тонкая полоска фибрина по брыжеечному или противобрыжеечному краю отростка. При флегмонозном остром аппендиците червеобразный отросток утолщён и напряжён, его серозная оболочка гиперемирована; имеются геморрагии и наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот.

При гангренозном остром аппендиците червеобразный отросток резко утолщён, окрашен неравномерно, зеленовато-чёрного цвета; на его серозной оболочке могут возникать множественные очаговые или сливные геморрагии, наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот с хлопьями фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура тела и появляется рвота.

Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диаг-ностики следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром аппендиците). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо выполнить эхографическое исследование органов малого таза. В сложных случаях с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику острого аппендицита. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию при родах или аборте, следует должным образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит следует уделять повышенное внимание любому необычному или недостаточно объяснимому проявлению болезни.

Признаки генерализации процесса.

· Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.
· Лейкоцитоз выше 12´109/л со сдвигом формулы влево.
· Тахикардия.
· Повышение температуры тела, иногда озноб.
· Нетипичные зоны болей и болезненности.
· Появление болезненности и гипертонуса матки.
· Возникновение болей при смещении матки в любую сторону.
· Появление влагалищных сводов.
· Боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины ОА у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстропроисходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Любая форма острого аппендицита, в том числе, осложнённая перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности.

Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм вотношении беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острый аппендицит - показание к операции не зависимо от срока беременности. Допустимо наблюдение больной только в течение2 ч. После проведения дифференциальнодиагностических мероприятий и подтверждения острого аппендицита показано оперативноевмешательство. Независимо от срока беременности, больную переводят в хирургическое отделение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде оперированным женщинам противопоказано применение прозерина© (неостигмина метилсульфат), гипертонического раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника используют регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) или поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию.

Для предупреждения прерывания беременности, после аппендэктомии, произведенной в I триместре, больным назначают спазмолитики, витаминотерапию; по показаниям - утерожестан, дюфастон© (дидрогестерон). Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики: гексопреналин, фенотерол и др. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос об объёме хирургического лечения острого аппендицита при беременности не дискутируется - выполняют аппендэктомию.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают оперативной лапароскопии.

При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова). Во второй половине беременности этот доступ не всегда достаточен, поэтому используют его модификацию (по принципу: чем больше срок беременности - тем выше разрез). В последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.

Некоторые хирурги у больных с острым аппендицитом во второй половине беременности выполняют нижнесрединную лапаротомию.

Этот разрез позволяет провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости, её дренирование. При любом осложнении аппендицита (перитонит, инфильтрат, абсцесс) показано дренирование брюшной полости с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией. Последующий объём лечения зависит от распространённости процесса.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика лечения острого аппендицита при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов проводят быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводят аппендэктомию. При родах проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение); после чего - аппендэктомию. В III триместре беременности вопрос об объёме операции всегда следует решать коллегиально: оперирующим хирургом, акушером и гинекологом. При гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, проводят родоразрешение путём кесарева сечения. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В дальнейшем проводят комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

Хронический аппендицит

Пациенткам с хроническим аппендицитом, находящимся в репродуктивном возрасте, следует провести лечение этой патологии в плановом порядке до наступления беременности.

Это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии. Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.

МКБ-10

K35 K36 K37

Общие сведения

Причины

Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже - стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:

• Смещение слепой кишки и аппендикса . Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
• Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
• Снижение кислотности желудочного сока . Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом , смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
• Нарушение иммунной реактивности . Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.

Патогенез

В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.

Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.

Классификация

Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами . В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:

• Катаральное . В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
• Флегмонозное . Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
• Гангренозное . Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.

Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости , развиваются перитонит , периаппендицит, пилефлебит , абдоминальный сепсис .

Симптомы аппендицита

В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота , рвота , разовое расстройство стула, вздутие живота , гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом , а тазовых болей - угрозой выкидыша.

Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.

Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.

В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности , сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.

Осложнения

Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни - перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока . Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды - на поздних.

После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода , развития хориоамнионита , гипоксии плода , аномалий родовой деятельности , гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.

Диагностика

Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности . Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:

• Общий анализ крови . Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
• УЗИ брюшной полости . В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
• Диагностическая лапароскопия . Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.

С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью , пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника , острым гастритом , прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом , панкреатитом , почечной коликой , пиелонефритом . К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог , нефролог , анестезиолог-реаниматолог.

Лечение аппендицита при беременности

При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:

• Аппендэктомия . До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция . В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
• Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних - поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости - прогестины, во 2-3 триместрах - токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.

Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии

Аппендицит коварен и может маскироваться так, что беременные не сразу могут понять, отчего у них возникают боли в животе. А если учесть, что речь идёт не только о здоровье матери, но и ребёнка, то степень риска ещё больше увеличивается. Чтобы избежать тяжёлых последствий и правильно оценить состояние, важно знать, какие симптомы оповещают беременную об аппендиците.